导语
慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见的症状，但引起慢咳症状的病因却常常不明，这给许多临床医生带来了困扰。
据我国慢咳的流行病学调查显示，引起慢咳的常见病因有多种，其中咳嗽变异性哮喘占比更大。需要综合患者的病史和相关的检查才能探寻出慢咳症状背后的真正原因。但当条件受限时经验性治疗仍能缓解部分患者的症状。
为使大家能够更了解慢咳患者的诊治，丁香园采访了浙江大医院呼吸科的李雯教授，李雯教授将详尽的为大家分析了慢性咳嗽的病因以及如何鉴别不同的病因、不同病因的治疗策略有何不同。
丁香园
问：目前国内慢性咳嗽的常见病因主要包括哪些？
李雯教授：
慢性咳嗽主要分为以下几类：比较多见的是CVA（咳嗽变异性哮喘）。目前，中国的流行病学调查资料主要是赖克方教授年发表在CHEST上面的一篇研究，该研究是在中国的9个省市进行的流行病学调查。研究显示CVA占了慢性咳嗽病例的32.6%。
除此以外，还有EB（嗜酸粒细胞性支气管炎）、鼻后滴流综合征（现在也叫上气道咳嗽综合征）、感染后咳嗽、ACEI类的药物引起的咳嗽，同时还要考虑变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽。
丁香园
问：目前有哪些检查方法可以用于慢性咳嗽的病因诊断，其地位如何？
李雯教授：
慢性咳嗽中的第一大病因是CVA。它需要通过支气管激发试验、支气管舒张试验，或者PEF变异率大于10%进行诊断，这三条中的任何一条同时加上患者的症状，则可以确诊。在年我国的支气管哮喘指南仅仅是提到临床的症状体征，没有必须要这三条中的任何一条。而年的支气管哮喘指南则已经把这些加进去了，症状+体征同时加上客观的检查可确诊。
EB的确诊标准是诱导痰嗜酸粒细胞≥2.5%。很多呼吸内科医生都知道确诊EB需要做诱导痰检查，但是因条件受限不能进行此检查。慢咳指南中也谈到经验性治疗的三步法，建议如果不能做诱导痰检查，可以用其他方法代替，从而进一步明确病因。
对于上气道咳嗽综合征，其病因实际上包含了很多疾病，比如耳鼻咽喉、头颈外科常见的鼻窦炎或者副鼻窦炎。没有客观的检查，就要靠医生的经验同时加上患者的临床表现加以鉴别。上气道咳嗽综合征典型的表现为鼻涕不往前流，往后面倒着流，同时咽喉部感觉痰液有附着感。当耳鼻咽喉科医生检查的时候，会发现咽部有滤泡样改变，用鼻窥镜可以看到鼻部的分泌物粘附在鼻腔上面。
对于PIC（感染后咳嗽）,更早的时候叫感冒后咳嗽。感染后咳嗽不仅仅局限于上呼吸道感染，还有一部分是社区获得性肺炎的患者，虽然肺部炎症完全吸收了，但仍有刺激性的咳嗽，且气道反应性增高会持续，甚至可以持续半年之久。PIC的诊断现在没有一个明确的标准。主要通过经验性的治疗，治疗7天以后，如果好转则证实是这个疾病。
变应性咳嗽患者可能儿时有湿疹或者经常出现荨麻疹。有这种过敏体质，可作为诊断标准之一。同时它对抗组胺药物以及激素效果较好，尤其是抗组胺药物。变应性咳嗽的患者，目前也没有特异性的诊断。
另外ACEI类药物引起的咳嗽，是属于药物源性的。停ACEI类药物2-3周，患者咳嗽会明显好转，也可以通过疗效反推诊断。
丁香园
问：慢咳患者的病因诊断需要特别注意哪些方面？
李雯教授：
在慢咳的诊断过程中，最重要的是病史。教科书上描述的胃食管反流性咳嗽是非常典型的，它会出现反酸、嗳气，包括胸部正中的闷或者烧灼感。但是临床上的患者并没有这么典型的。如经常清嗓子的动作也是咽喉反流和胃食管反流，尤其是胃食管反流不典型的临床表现。病史包括询问高血压史，用了什么降压药，有没有感觉鼻涕往后面流，咳嗽是白天咳、夜间咳，咳嗽和体位有没有关系等。
病史会给后续的检查指明方向。比如患者是晚上咳或者凌晨的时候咳，而且是干咳，并且夏天进入空调房间或者闻到汽车尾气会咳，再加上家里父母或者姐妹有哮喘，那么该患者很可能是哮喘或者慢阻肺。可以做肺功能和激发试验或者加舒张试验明确。假如患者的肺通气功能是正常的，舒张试验却是阴性，那么需要进行峰流速检查以明确诊断。
如果考虑患者是EB，医院还没办法开展诱导痰检查，那么可以先给予诊断性的治疗。予以吸入糖皮质激素或者短程3-5天口服糖皮质激素以后，再改变吸入的时间，不能小于8周。
如果患者有清嗓子或者明显反酸、打嗝等症状，需要考虑胃食管反流性咳嗽的可能，先给予制酸剂的治疗，同时制定后续的治疗方案。
所以如何选择进一步的检查，需要根据不同的病史及症状，进行针对性的检查。
丁香园
问：当确定病因之后，针对不同病因应该怎么样选择治疗药物？
李雯教授：
假如患者为CVA的患者，则按照国内外的指南给予标准化的典型哮喘的治疗，ICS/LABA再加上LTRA。
如果考虑患者是EB，且咳嗽很厉害，可先用3～5天或不超过7天的口服糖皮质激素，然后改为吸入的糖皮质激素治疗8周。
对于胃食管反流性咳嗽，和消化内科治疗消化性溃疡不一样。消化性溃疡在用制酸剂PPI类的药物的时，一般是一天一次，一次一片。而对于胃食管反流性咳嗽需要用双倍剂量，2片一天，同时要用一些促进胃动力的药物。
对于ACEI类的药物引起的咳嗽，则需要停药，停药后会好转。
对变应性咳嗽前面也谈到了，可以给予抗组胺的治疗，同时予以相应的对症治疗。
丁香园
问：临床中应该怎么样来实践经验性慢性咳嗽的治疗？
李雯教授：
慢咳的经验性治疗三步法，第一步，先给予复方甲氧那明，一次两片，一天三次，治疗1周。如果患者为PIC（感染后咳嗽），可明显的缓解症状；如果是上气道咳嗽综合征服用后也会好转。
假如症状没有好转，就要进入第二步。最好在进入第二步之前先给患者做峰流速的检查。但这医院无法进行，就进入第二步。
第二步考虑是激素相关性的咳嗽或者激素敏感性的咳嗽，给予糖皮质激素的吸入治疗，治疗1周后，如果患者症状缓解了，则诊断很可能是咳嗽变异性哮喘，或者是嗜酸粒细胞性支气管炎。但假如进入这两步后症状仍不能好转就要进入第三步。
第三步就是按照胃食管反流性咳嗽给药，同时给促进胃动力的药物。
丁香园
问：介绍一下您在慢咳诊治中一些印象比较深刻的病例
李雯教授：
既往有一位患者咳嗽比较厉害，会出现喘息。查看检查后考虑弥漫性泛细支气管炎可能。此后患者按照弥漫性泛细支气管炎治疗1个月，他的影像学显示有一些缓解了，但是患者起始症状、体征缓解并不明显，收治住院重新检查，最终发现此患者是曲霉感染。
所以出现咳嗽的时候，要靠筛查。首先是筛常见的、多见的、普通的疾病，然后再考虑一些不大常见的。
丁香园
问：多学科合作在慢咳的诊治中有何重要作用？
李雯教授：
我们科协同耳鼻咽喉科和消化内科建立了多学科的联合门诊。慢咳的多学科联合门诊是非常必要的。因为一个医生思维可能局限于他这一个专科当中，但是如果几个医生联合在一起，则不同了。
我们科现在已经牵头建立了对肺小结节以及肺癌的多学科联合门诊，尤其是对肺小结节，在我们这个门诊当中，如果三个科室的主任均考虑是恶性的，那么手术以后证实几乎没有误诊的，所以需要多学科一起进行交流。
丁香园
问：请您谈一谈在慢性咳嗽诊治中，未来还有哪些部分值得大家去探索？
李雯教授：
CVA是比较多见的，但是无论是国内还是国际，对CVA的治疗建议仅仅是不小于12周，但具体疗程是多久并没有一个指南中明确提出，所以这也是未来的一个研究方向。
对于CVA的患者，多少比例的患者，经过多长时间，治疗或者不治疗它可能会发展为典型哮喘呢？这个目前仍没有研究数据可以回答。咽喉反流的咳嗽现在研究的比较多，它位于上下气道，是在耳鼻咽喉外科和呼吸内科交界性的疾病。
所以未来可能研究前景比较有意义且容易出成果的主要是CVA和咽喉反疾病流方面。
李雯教授
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
MayoClinic（梅奥医学中心）博士后
浙江大学呼吸疾病研究所副所长
浙江大学医学院附属二院呼吸与危重症医学科副主任
中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组成员
海医会呼吸病学专业委员会常委兼总干事
浙江省医学会呼吸分会副主任委员
浙江省医师协会呼吸医师分会副会长
主要从事慢性气道疾病分子发病机制及防治研究。主持并主参课题、课题、国家自然科学基金面上项目及重点项目、浙江省科技厅重大科技专项10余项。以第一作者或通讯作者在Autophagy、Allergy、J.Biol.Chem、PlosONE、BBRC等杂志发表SCI收录论文20余篇。获年浙江省科学技术奖一等奖（排名第三）、年教育部科技进步奖一等奖（排名第五）、年国家科技进步奖二等奖（排名第六）。
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本文编辑：佚名
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