病例讨论
患者女性，56岁，退休公务员，入院时间：年7月。
主诉：间断咳嗽、咳痰、发热2周
现病史
患者2周前受凉后出现咳嗽、干咳为主，偶有少许白色痰，伴畏寒、发热，体温最高39.7℃，吸气时感胸骨后疼痛，活动后有气短症状，活动耐量轻度减低，无鼻塞、流涕，无咽痛，无咯血，无盗汗、乏力，无恶心、呕吐等症状，自行服用退热、止咳化痰药物，临床症状较前无明显改善，查胸部CT提示：双肺散在斑片、磨玻璃及树芽征，部分支气管壁增厚，双肺散在无壁透亮影，部分形成肺大泡，纵隔淋巴结增大。为明确肺部病变性质来我院。患者自发病以来，神志清、精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
20年前诊断「肺门淋巴结结核」，抗结核药物治疗2年。10医院诊断为「干燥综合征」，口服白芍总苷3月停用，此后长期口服中药治疗。10年前发现肺多发囊性病变，曾诊断「淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）」，考虑与干燥综合征有关，未曾特殊治疗。脂肪肝病史3年，发现甲状腺结节3年余，未规律复查。窦性心动过速病史半年余，长期口服倍他乐克。否认高血压、糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、疟疾史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。
个人史
久居北京，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。
婚育史
适龄结婚，爱人体健，育有1子。绝经年龄47岁。
家族史
父母已故，其母死于肺癌，否认家族性遗传病史。
体格检查
T36.5℃，HR84次／分，RR20次／分，BP／75mmHg双颧红疹，高出皮面，伴瘙痒，表面无渗出、破溃。呼吸运动正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无指凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
年7月胸部CT：
患者本次入院时影像特点总结：
患者临床特点总结
中年女性，既往有淋巴结核病史，曾抗结核治疗。有干燥综合征，LIP病史，长期服用中药治疗。临床主要表现为间断咳嗽、咳痰、发热。影像表现多样化。
针对以上特点，我们不禁提问，这个患者可能是什么诊断？是一个疾病还是多个疾病表现不同呢？
带着这些问题，我们回顾了患者年首次就诊时的影像资料。
与年比较，年肺内病变明显轻，主要表现为多发囊性变。
我们再追查年诊断干燥综合征的具体证据如下：抗核抗体：1:，抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阳性，抗dsDNA等其他抗体均阴性，RFIU/ml，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，PR3/MPO均阴性，抗CCP抗体，抗AFP抗体，抗AKA抗体均阴性，免疫球蛋白+补体：IgGmg/dl、IgAmg/dl，IgM正常，补体C.4mg/dl，补体C49.6mg/dl。
从以上资料分析，患者年诊断干燥综合征证据充分，肺内囊性病变确实淋巴细胞性间质性肺炎可能性最大。
但是，本次入院患者胸部影像表现明显加重，病变类型也不再是单纯的囊性改变，而是新发了树丫征、实变、结节等，同时出现发热症状，这些线索看起来用一种疾病不容易解释，结合患者既往有结核病史，有免疫系统疾病史，我们高度怀疑，患者可能在原发疾病（干燥综合征）基础上合并特殊感染。
因此，入院后我们针对干燥综合征和其他可能有类似影像表现的疾病进行鉴别诊断。
辅助检查（年7月）
免疫相关：抗核抗体：1:核均质型，抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阳性，抗dsDNA抗体91IU/ml，RFIU/ml，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，PR3/MPO均阴性，抗CCP抗体，抗AFP抗体，抗AKA抗体均阴性，免疫球蛋白+补体：IgGmg/dl、IgAmg/dl，IgM正常，补体C.8mg/dl，补体C42.42mg/dl。
感染相关：血常规：WBC2.63×10^9/L，Ne67.6%，LY27.6%，HGBg，PLT×10^9/L。血G试验和GM试验、PCT正常。T-spot阴性，PPD阴性。肺泡灌洗液病原学监测：BALF真菌、细菌涂片/培养阴性，非典型病原体、病毒核酸检测阴性，BALFGM试验阴性，Gene-Xpert阴性，BALF细胞计数分类：巨噬细胞55%，中性粒细胞13%，淋巴细胞28.5%，嗜酸粒细胞0.5%。从以上结果来看，干燥综合征诊断仍然非常明确，但是最初怀疑的感染性疾病并没有找到任何可疑的线索……于是我们开始着手寻找直接的组织学证据来明确诊断，因为患者肺内病变性质多样，我们分别从气管粘膜、右下叶、右中叶、纵隔淋巴结多处取样，结果如下：
电子支气管镜检查：镜下可见气管粘膜多发结节样隆起。结节处粘膜活检，组织病理可见：支气管粘膜慢性炎症改变，大量淋巴细胞浸润。
肺冷冻活检病理（右下叶前/外基底段）：细支气管粘膜慢性炎，肺组织、肺泡间隔少量慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞为主。
右肺中叶经皮肺穿组织病理：胸膜纤维组织增生，伴慢性炎细胞浸润，肺组织正常肺泡结构消失，间质纤维组织增生，较多慢性炎细胞聚集，并见少数上皮样细胞，肺泡上皮细胞增生，肺泡腔内可见少量吞噬细胞及淋巴细胞，未见肿瘤，未见肉芽肿性病变，未见真菌及抗酸杆菌。免疫组化：CD20散在及灶性(+)，CD3(较多+)，CD(较多+)，IgG4(-)，IgG（少数阳性）。
EBUS纵隔淋巴结（4组）活检：淋巴细胞和纤毛柱状上皮细胞，未见肉芽肿、恶性肿瘤细胞。免疫组化：CK（AE1/AE3）（+），Ki67（10%+），CgA（+），Syn（-），LCA（+），CK7（+），TIF-1（+），P40（部分+）。
汇总不同影像表现的组织病理特点
病变累及大气管粘膜、肺泡间隔、细支气管及周围、肺泡腔和胸膜，主要病理表现为慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞为主，伴随纤维组织增生。结合患者既往病史、影像学演变过程、免疫学检查和组织病理，诊断干燥综合征，淋巴细胞性间质性肺炎。患者此次出现补体降低、抗dsDNA抗体阳性、白细胞明显降低、蝶形红斑，同时诊断系统性红斑狼疮。
干燥综合征（SS）是一种高度异质性的系统性自身免疫病，以累及外分泌腺体为主，临床除有唇腺、涎腺和泪腺受损以及功能下降而出现口干、眼干等症状外，也可有其他脏器官受损的症状。肺组织也是干燥综合征累及的重要脏器之一，可以表现为滤泡性细支气管炎、淋巴细胞性间质性肺炎、机化性肺炎、淀粉样变等。影像可以表现为小叶中心结节、多发囊性变、实变等。另外，干燥综合征患者合并淋巴瘤发生率高于正常人群，随访过程中需警惕淋巴瘤的可能性。
作者介绍
任雁宏
副主任医师。医院呼吸与危重症医学科三部主诊医师。中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病工作委员会秘书。中国医师协会呼吸病学分会间质性肺疾病工作委员会委员。
本文完
编辑：《呼吸界》Jerry
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