患者基本情况
科别：肺病科性别：女年龄：75职业：退休婚姻：已婚
入院日期：.5.25入院方式：步入病历记录日期：.5.25
医疗诊断：
中医：喘病，痰热蕴肺证
西医：慢性支气管炎急性发作、右上叶细支气管肺癌术后
病人健康状况和问题
主诉：反复咳嗽咳痰10年余，加重伴低热10天余
现病史：
咳嗽咳痰10年余，加重伴低热10天余，门诊拟“中医：喘病，痰热蕴肺证西医：慢性支气管炎急性发作”收治入院。患者神志清晰，面色红润，对答切题，医院，无特殊气味。患者诉咳嗽咳痰，痰色白质黏稠泡沫痰，量少，咽痛咽痒，鼻塞流涕。患者舌体正常，舌色淡红，苔白腻，脉滑
既往身体状况
既往病史：慢性支气管炎10年余、慢性多发性浅表性胃炎10年余
个人史：年5月28日因医院行右额肿瘤切除术
年3月26医院全麻下行VATS右肺上叶切除术
年因带状疱医院住院治疗后好转
家族史：高血压（父、姐）
月经、孕、产史：已绝经，孕2，产2
过敏史：左螺旋霉素
嗜好：无
现在身体状况
主诉：反复咳嗽咳痰10年余，加重伴低热10天余。咽痛咽痒，鼻塞流涕，失眠
饮食：普食（忌海鲜）
睡眠：失眠三十年余
排泄：便秘，大便费力，便质正常。小便正常
自理程度：自理
其他：35岁查出背部有一肿瘤，未进行治疗。后四十年中身上各处出现肿块，质软，有一定活动度，无压痛
身体评估及辅助检查
身体评估：
患者神志清晰，对答切题，体型正常，面色红润。诉咳嗽咳痰，痰色白质黏稠泡沫痰，量少，咽痛咽痒，鼻塞流涕。舌体正常，舌色淡红，苔白腻，脉滑，无特殊气味。听诊两肺正常
辅助检查：
血常规检验：白细胞6.1*10^9/L↑，中性粒细胞百分比73.8%↑，中性粒细胞绝对值4.5*10^9/L↑
目前主要治疗及护理
中医治疗：穴位敷贴（天突、大椎）qd，督灸（肾俞）qd、耳穴压丸（肺、肾）补肺纳肾
对症治疗：羧甲司坦口服溶液10ml口服TID化痰止咳
注射用胸腺肽α1（基泰）1支肌肉QD提高免疫力
孟鲁司特钠片10mg口服QN抗白三烯
NSml+注射用头孢西丁钠2g静滴BID抗感染
参麦注射液ml静滴QD益气养阴
GSml+康艾注射液40ml静滴QD清热散结、抗肿瘤
中药温服清热化痰，宣肺平喘
护理：
内护2级，普食忌海鲜，健康宣教，控烟宣教，完善相关检查
帮助痰液排出，监控体温
心理护理、缓解焦虑，帮助睡眠
饮食应少食多餐，选用富含植物纤维的食物，缓解便秘
本医案来自级护理陈欣佳
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