作者：中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组、中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会、呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组
文章来源：中华全科医师杂志，，17(11)
更正
本指南中图1中第18行第5题更正，见文后。
一、概述
（一）定义
慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）简称慢阻肺，是一种常见的以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。慢性气流受限由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，二者在不同患者所占比重不同。
（二）分期
慢阻肺分为急性加重期和稳定期。
二、病因学
引起慢阻肺的危险因素如下，包括个体易感因素和环境因素，两者相互影响。
1．吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素。
2．大气中直径2.5~10μm的颗粒物，即PM（particulatematter）2.5和PM10可能与慢阻肺的发生有一定关系。
3．职业性粉尘（二氧化硅、煤尘、棉尘和蔗尘等）及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气和室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢阻肺的发生。
4．使用生物燃料烹饪时产生的大量烟雾可能是不吸烟妇女发生慢阻肺的重要原因。
5．反复呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的另一个重要因素。
6．社会经济地位与慢阻肺的发病相关。
7．慢阻肺有遗传易感性，已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏，重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。
三、诊断、病情评估与转诊
（一）诊断标准
1．典型症状：慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。
2．有危险因素暴露史：
（1）年龄≥35岁。
（2）吸烟或长期接触"二手烟"污染。
（3）患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿。
（4）直系亲属中有慢阻肺家族史。
（5）居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区。
（6）长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作。
（7）在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染。
（8）居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖。
（9）维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良。
（10）营养状况较差，体重指数较低。
3．肺功能检查：吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）0.7。
4．X线胸片等检查除外其他疾病。
医院不具备肺功能检查设备时，临床医生可以通过问卷筛查慢阻肺高危人群（图1），对疑医院转诊以进一步确诊。
（二）慢阻肺稳定期病情评估
慢阻肺稳定期评估的目的在于明确患者气流受限的水平及其对患者健康状况的影响，以及预测未来发生不良事件（如急性加重、住院或者死亡）的风险，以最终指导治疗。
1
肺功能评估：
应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值%为分级标准。慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为4级（表1)。
2
症状评估：
采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）对呼吸困难严重程度进行评估（表2），或采用慢阻肺患者自我评估测试（CAT）问卷（表3）进行评估。mMRC仅反映呼吸困难评分，0~1分为症状少，2分以上为症状多。CAT评分为综合症状评分，分值范围0~40分（0~10分为轻微影响；11~20分为中等影响；21~30分为严重影响；31~40分为非常严重影响），10分以上为症状多。
3
急性加重风险评估：
根据症状、肺功能、过去1年急性加重史等预测未来急性加重风险。高风险患者具有下列特征：症状多，mMRC≥2分或CAT≥10分；FEV1占预计值%50%；过去1年中重度急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次。
4
慢性合并症的评估：
慢阻肺常见合并症包括心血管疾病、代谢综合征、骨骼肌功能障碍、骨质疏松、焦虑抑郁和肺癌等。医院根据条件选择相应的检查进行慢阻肺合并症评估。
（三）慢阻肺急性加重期病情评估
慢阻肺急性加重是指呼吸道症状急性加重超过日常变异水平，需要改变治疗方案。根据急性加重治疗所需要的药物和治疗场所将慢阻肺急性加重分为：轻度（仅需使用短效支气管扩张剂治疗）、中度（需使用短效支气管扩张剂和抗生素治疗，有的需要加用口服糖皮质激素）和重度（需要住院或急诊治疗）。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。
（四）鉴别诊断
慢阻肺应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别，尤其要注意与哮喘进行鉴别。
慢阻肺急性加重需与急性冠状动脉综合征、充血性心力衰竭急性加重、肺栓塞和肺炎等疾病鉴别。
（五）转诊建议
当患者出现以下情况，医院呼吸专科转诊：
1
紧急转诊：
当慢阻肺患者出现中-重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。
2
普通转诊：
（1）因确诊或随访需求或条件所限，需要做肺功能等检查；
（2）经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁急性加重；
（3）为评价慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗。
未完待续
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本文编辑：佚名
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