中国房颤周张国俊胺碘酮相关性间质性

1月26日，医院接棒"中国房颤周"第6日学术活动。会议现场，医院张国俊教授向大家分享了药物相关性间质性肺疾病的诊疗经验。

张国俊教授

间质性肺疾病，亦称弥漫性肺实质疾病，是一组以肺泡壁和肺泡腔具有不同形式和程度的炎症和纤维化为特征性病理改变，以进行性呼吸困难和胸部影像呈广泛分布的浸润影为主要临床表现的弥漫性肺疾病总称。

一、药物引起的肺损伤

引起肺损伤的药物包括细胞毒性药物、抗菌药物、抗炎药物及心血管药物，其中心血管药物列表如下。

药物性肺损伤分类

肺间质病变：包括肺间质纤维化、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、脱屑性间质性肺炎等。肺间质纤维化最常见，尤其多见于细胞毒性药物，其次为抗生素类，以及胺碘酮、肼苯哒嗪等心血管药物等。

红斑狼疮样改变：相关药物包括肼苯哒嗪、胺碘酮、洋地黄、噻嗪类、青霉素等。停药后多可自愈，部分可应用激素缩短病程。

肺水肿：非心源性肺水肿多为急性起病，用药后几个小时内出现呼吸困难和低氧血症，胸部影像学示双肺弥漫性浸润性病变，停药和对症处理后病情多缓解。

气道疾病：最常见的是气道痉挛，多见于乙酰水杨酸、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、造影剂等。

二、胺碘酮相关性间质性肺炎的诊断

胺碘酮是临床非常常用的抗心律失常药物，其首选适应证包括威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）、心肌梗死后心律失常、心律失常伴心功能不全，以及房颤、房扑的转律和窦律的维持。

胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后1周，多在连续用药3~12个月后出现。

其临床最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热或呼吸困难。

X线胸片或高分辨肺CT扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能较用药前降低＞15%，诊断可确定。

其他检查方法包括支气管镜检查、血常规、血沉、CRP、PCT、结缔组织病血清学筛查等。

二、胺碘酮相关性间质性肺炎的治疗

胺碘酮相关性间质性肺疾病的治疗包括停用胺碘酮，应用糖皮质激素，以及其他治疗，如氧疗等。目前临床实践中主张胺碘酮小剂量维持用药，肺毒性的发生率会大大降低。

在治疗过程中需要注意以下几点。

（1）药物副作用有一定程度的剂量相关性，且随用药时间的延长而增加。

（2）由于胺碘酮清除很慢，长期口服胺碘酮后若出现副作用，消失的时间也较长。

（3）用药第一年应每3个月随访一次，评价心律失常的控制是否稳定，有无副作用发生；此后每6个月就诊一次；至少每半年进行一次胸部影像学检查。

三、典型病例分享

患者男性，53岁，房颤病史，服用胺碘酮4个月后突发咳嗽、呼吸困难。胸部CT示双肺"磨玻璃影"，查支气管肺泡灌洗液示嗜酸性粒细胞占75%。

结合病史，考虑是胺碘酮造成的过敏性肺炎，给予停药，静脉输注甲强龙80mgQd，5天后改为40mgQd，持续4天，后改为口服激素治疗，半年后停药。

患者接受治疗9天后，复查CT显示双肺"磨玻璃影"完全浸润。治疗半年后，复诊CT示"磨玻璃影"完全吸收。