前言
接诊慢性咳嗽患者时，往往首先想到、诊断最多的是慢性支气管炎，然而慢性咳嗽的病因是比较复杂的，如果不针对病因治疗，往往是无效的。因此，接诊慢性咳嗽患者时一定要有清晰的思维，找准病因，针对性治疗，才能起到效果。
案例回顾
患者，男，32岁，间断咳嗽1年多，伴少量白色泡沫痰，夜间较重，影响睡眠，无发热、喘息、胸闷、胸痛，无消瘦、盗汗、纳差等。精神好，大小便正常。吸烟10余年，每天10支左右。无药物过敏史。医院多次就诊，考虑为慢性支气管炎，多次输液抗感染，同时给予化痰、止咳及对症治疗，并为此戒烟，效果不理想，到我院就诊。
就诊查体：T36.8℃，BP/70mmHg；咽红，咽后壁淋巴滤泡增生；双肺呼吸音无增强或减弱，未闻干湿啰音；HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾未及；双下肢未见水肿；上颌窦区压痛(+)。
辅助检查：血常规、胸部X线检查正常。
因患者上颌窦区压痛阳性，进一步追问病史，既往鼻腔间断流涕，有时清亮稀薄，有时黄色黏稠。因此，鼻窦炎诊断明确，鼻后滴流综合征导致慢性咳嗽的诊断成立。
分析
咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3-8周，慢性咳嗽＞8周。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。
慢性咳嗽的病因
慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽。
该患者就属于不明原因慢性咳嗽，其常见病因包括：咳嗽变异性哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸性支气管炎和胃食管反流，这些病因占慢性咳嗽病因的70%-95%。其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。
鼻部疾病是如何导致慢性咳嗽的
鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征。除了鼻部疾病外，该症还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。
鼻后滴流综合征导致慢性咳嗽的临床表现
症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。
变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，嗅觉障碍等。
变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。
体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。
辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原(如花粉、尘螨)有关时，变应原检查有助于诊断。
本案例患者治疗方案
根据该患者临床表现和查体发现，初步诊断为：慢性咳嗽、鼻炎(变应性和非变应性混合鼻炎)、鼻后滴流综合征。
给予吸入糖皮质激素丙酸倍氯米松，每次50μg，从鼻孔吸入，1-2次/日；口服顺尔宁5mg/日；因本次发病有鼻窦区压痛伴流黄涕，同时口服阿莫西林克拉维酸治疗10天患者症状完全好转。
作者：首都医科医院急诊科郭伟
排版：刘清华
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