1背景
细支气管炎是直径少于2毫米的传导气道炎症过程。临床分类和实践中最常见的是感染性细支气管炎，可有发热、咳嗽，甚至低氧血症、呼吸衰竭的临床表现，如果恢复不良可发展为预后较差的缩窄性细支气管炎[1]。体外膜肺氧合是通过泵将血液从体内引至体外，经膜肺进行气体交换后再将血液回输入体内，完全或部分替代心肺功能，并使心肺得以充分休息。按照治疗方式和目的，主要有静静脉、静动脉ECMO两种。VA-ECMO可同时进行呼吸和循环支持；VV-ECMO适用于仅需要呼吸支持的患者。对于呼吸衰竭，V-V方式的并发症和死亡率都低于V-A方式[2]。2临床资料
患者陈某某，女性80岁，因咳嗽、咳痰一周，伴乱语4天、下肢乏力2天，于年12月28日平车入院。胸部CT平扫示双肺多发感染，有“树芽征”表现，诊断为感染性细支气管炎、呼吸衰竭、肺性脑病。入院前一周，逐渐出现咳嗽、咳痰、乱语、双下肢乏力到我院急诊就诊。28日病情变化，心跳骤停，心肺复苏成功后转ICU治疗，给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸、监测CVP、有创动脉压等。29日凌晨，患者氧合指数小于mmHg，二氧化碳分压大于mmHg持续时间大于6h，BE值测不出，经家属同意后予行VV-ECMO治疗。年1月3号尝试脱ECMO，复查氧合指数mmHg以上，PCO2波动尚可，于1月6号撤离ECMO，继续呼吸机辅助通气。1月8号停机拔管，给予高流量氧疗通气，辅助检验：白细胞、D-二聚体、NTpro-BNP、C反应蛋白都偏高。用药方面：给予抗感染、雾化祛痰、平喘、纠酸、镇痛、镇静、抗炎、护胃、补钠及营养支持治疗，治疗期间未发生药物不良反应。3护理过程
3.1护理评估患者GCS评分E1VTM5，经纤维支气管镜吸出大量黄白粘痰、双手背双足背中度凹陷性水肿，NRS2营养风险筛查评分大于等于3分。患者骶尾部、肛周及会阴部皮肤潮红，Braden评分10分，AutarDVT评分20分，都是高风险。通过对各系统及量表评分，总结出患者目前存在以下护理问题，按轻重缓急的排序是：低氧血症、二氧化碳潴留；痰多粘稠；有出血及血栓形成的风险；营养不良风险；有皮肤完整性受损、感染、非计划性拔管的风险等。3.2护理问题及措施
3.2.1低氧血症、CO2潴留使用VV-ECMO维持治疗+气管插管接呼吸机辅助呼吸，根据患者情况选择合适的模式，改善氧合与通气。在改善通气与氧合的同时，采用“肺休息”策略[3]，在建立ECMO之后及时下调潮气量、通气频率，参数以使肺功能从常规通气的“工作”状态转换至“休息”状态，使用镇痛+浅镇静，保持RASS评分在0~-1分，利于患者早期活动，保持自主呼吸，促进肺通气的均匀分布，并减少呼吸机诱导膈肌功能障碍的发生[2]。定时监测气管插管气囊压力，保持气囊压力在25-30cmH2O，防止压力过高导致气管黏膜受损或压力过低导致漏气。使用高流量湿化治疗仪，冲刷生理性解剖学死腔，减少二氧化碳再吸入[4]，形成一定的气道正压，保持气道畅通，充分的湿化和温化，使气道粘液纤毛清理功能处于最佳状态，控制感染，严格无菌操作，加强营养，提高机体抵抗能。1月6号复查血气分析，氧合指数：mmHg，PCO2：46mmHg。3.2.2痰多粘稠使用双加热呼吸管路，增加人工湿化环节，温度管控在36℃左右[5]，保证湿化效果，使患者内环境稳定适宜。机械通气期间使用密闭式吸痰管，减少交叉感染机会和避免吸痰时肺泡塌陷，给予纤支镜气道灌洗吸痰处理，尽快消除痰痂，恢复良好通气。1-8胸部DR示：双肺渗出灶较前减少；R：22次/分、SPO2：98%。3.3.3有出血、血栓形成的风险因患者持续抗凝，留置多条动静脉管道，患者的抗凝管理需要多加注意，在准备实施ECMO前，提前完善血常规、凝血功能等检查，监测患者术前APTT或ACT，了解凝血功能。ECMO导管置入前给予50U/kg肝素负荷量[2]，在ECMO运行过程中持续静脉泵入，每2~4小时监测一次患者ACT，并维持ACT在正常上限的1.5倍，~s。常规监测血小板、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体和抗凝血酶Ⅲ，观察ECMO膜前膜后管路是否有血栓形成。每班测量并记录患者双下肢大腿围及小腿围，每日行下肢超声检查以明确是否发生管路相关的深静脉血栓，最后患者未发生出血、静脉血栓及管路相关血栓。3.2.4有营养不良风险患者ALB：27.9g/L，TP：46g/L，机体处于高代谢状态，是存在营养不良风险的，干预的措施是：静脉补充人血白蛋白，在评估患者胃肠耐受良好的情况下，按热卡的目标量25-30千卡（kg/d），经鼻胃管持续泵入营养液，1月7日病人低蛋白水肿基本消退，复查ALB：36.7g/L，TP：62g/L。3.2.5有皮肤完整性受损的危险给予气垫床，Q2h翻身并检查皮肤情况；评估局部皮温，骶尾部使用水垫，通过水垫的低温度调节局部微环境温度来控制皮肤温度，缓解局部受压，进而降低压力性损伤发生的风险。骶尾部、足跟给予泡沫型敷料保护，减少局部摩擦，在肩胛、骶尾部、两侧髂前上棘、足跟等骨隆突处涂抹赛肤润，并用小鱼际轻轻按摩促进吸收，形成皮肤保护层。约2min后将泡沫型敷料根据长期受压皮肤的面积剪裁大小合适的尺寸，外贴于受压部位，并用掌心按压约10s，使泡沫型敷料粘贴紧密，保护局部皮肤，减少摩擦力[6]，最后患者皮肤完好，未发生压力性损伤、失禁性皮炎。3.3护理成效阶段总结通过我们精心有计划的护理，患者最后神志转为清醒，也顺利撤离ECMO，停机拔管，血气分析及各项指标趋向正常。4思考及体会
4.1思考在护理这个患者的同时，我也做了如下思考：使用VV-ECMO治疗时，为增加CO2的清除率，应该怎么调节参数？通过查阅文献得知，与人肺通气原理相同，将氧供气流和血流速度设置于相同水平，使通气血流比为1:1，如果要降低二氧化碳的水平，则增加氧供气体的流量[2]。同时我也对VV-ECMO治疗时，此类患者机械通气的管理有疑问，我也去查阅了相关资料。呼吸机的通气模式开始应该是压力控制模式，然后逐渐过渡到辅助通气模式，采用低潮气量、高PEEP、低呼吸频率、低吸氧分数、低平台压[2]。目的都是为了保护肺，使肺得到充分休息。这个患者痰液较多，在使用VV-ECMO期间我也很疑问，生命体征平稳的情况下能不能给患者叩背或使用机械辅助排痰，但考虑到使用ECMO时患者本身处于一种全身抗凝状态，叩背排痰这种大动作会不会引起出血，如果有血栓的话，会不会导致血栓脱落？针对这个问题，我也去查找了相关文献，但是目前还没有明确规定到底能不能辅助排痰。4.2体会近年来，国内外的ECMO突飞猛进，国内接受ECMO治疗的患者数量和开展ECMO的单位都呈爆发式增长。但与国外相比，目前国内应用ECMO的并发症较多，成功率也较低，这和ECMO开始的时间是否有关系？ECMO没有绝对禁忌证，团队的经验与患者家属的沟通起决定性作用。此例患者为高龄，如果按常规处理，先进行俯卧位通气、肺复张、CO2清除等处理后，效果不理想再考虑给予ECMO，但是患者的病情进展很快，如果不优先考虑ECMO的话，可能就会错失上ECMO的最佳时机。这例高龄患者做ECMO算是成功的，但是因为是高龄患者，加上患者本身的基础疾病，或者我们稍微护理不到位的话，可能还会面临再一次的病情变化。我们还是要从多个方面，多维度持续去