近期遇到1例比较典型的肺曲霉病，老年男性患者，长期酗酒、吸烟，有肺结核、慢阻肺、支扩、2型糖尿病等基础疾病史，感染曲霉菌，未规范的治疗，导致反复的咳嗽、咳痰、咯血，胸部CT显示肺上叶尖后段高密度区内空气新月征——空洞内曲霉球，现将病例报告如下。
患者男性，75岁。
主诉：反复咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血1周。
现病史：患者于5年前开始无明显诱因下反复出现咳嗽、咳痰，偶有咯血，早晨多为痰中带血丝，偶有血痰，可持续约3-6天后症状自行缓解。曾多次住院治疗，诊断有：1.慢性阻塞性肺疾病，2.支气管扩张症。1周前患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰较前加重，咳中量白色浓痰，痰中带血，量约10ml，伴有头晕、乏力，胃纳欠佳，无心前区疼痛及压榨感，无夜间阵发性呼吸困难，无黑蒙，无晕厥，无视物旋转，无头痛，无恶心、呕吐，无发热、盗汗，精神、胃纳欠佳，睡眠差，大便干结，小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：陈旧性肺结核、2型糖尿病、高血压病病史，平时未规律服药，血压血糖控制不详。吸烟约50年，平均15支/日。饮酒约60年，平均8两/日。-06-17因“咳嗽、右侧胸、腰部疼痛1个月”入院，精神、睡眠差，进食少，体重减轻约5斤。曾行胸部CT检查如下：
胸部CT：符合慢性支气管炎并双肺弥漫性肺气肿，左肺上叶多发肺大疱形成，右肺中叶、左肺舌叶、双肺下叶散在炎症；双肺上叶III型肺结核；左肺上叶混杂密度团块灶，多考虑炎性病变-结核性肉芽肿形成，合并机会性感染-真菌可能性大，肿瘤性病变待除外。纵隔多发淋巴结，部分稍大。双侧上部肋胸膜增厚，多发幕状粘连。心脏形态饱满，主动脉及冠脉硬化。
血常规：WBC7.4X10E9/L，HGB99g/L，PLTX10E9/L。CEA9.30ng/ml。大小便常规、CRP、bAMS、MP-Ab、TB、凝血、心肌酶、肝功、肾功、血糖、血脂、离子、甲功、HbA1c%、糖尿病二项、AFP、PSA、CA19-9均（-）。予抗感染、止咳化痰，消炎止痛、改善循环等对症支持治疗，病情好转出院。
体格检查：T:36.5℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:/70mmHg，消瘦，慢性面容，表情忧虑，神志清，查体合作。桶状胸，双肺触诊语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及散在细湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。舟状腹，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。
入院诊断：
1.支气管扩张伴咯血2.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染3.肺真菌感染？4.陈旧性肺结核5.高血压病2级（极高危）
完善相关检查：
血常规：WBC8.0*10E9/L，NEUTR0.，RBC3.68*10E12/L，HGBg/L，PLT*10E9/L。尿常规：BLD(2+)，RBC3-5cells/HP。
大便常规：（-）。
痰涂片：未找到抗酸杆菌及真菌。暗红色、血性，RBC++/LP，WBC++/LP，EC+/-/LP。
胸部CT：1.双肺上叶及下叶背段散在多形态病变，结合病史考虑陈旧性肺结核，其中左肺上叶尖后段高密度区内空气新月征，考虑合并真菌-曲霉菌感染可能，请结合临床，建议穿刺病栓及定期复查。2.左肺上叶磨玻璃样密度增高，所属支气管壁稍增厚，考虑支气管扩张并少许感染。3.符合慢性支气管炎并双肺弥漫性肺气肿改变，右肺中叶、左肺上叶下舌段及前纵隔侧壁胸膜下多发肺大疱形成。4.纵隔间隙多发淋巴结肿大。5.心脏形态饱满，主动脉及冠脉硬化。6.胸椎退行性改变，椎体骨质疏松并多发压缩骨折。
心电图：窦性心律不齐，T波高尖（V3、V4）。
CRP13.60mg/L，ESR68mm/h，CCP54.8U/mL。D-DIC1.27ug/ml。UAumol/L。CEA7.1ng/ml。
肝功、肾功、离子、GLU、TRIG、CHOL、HCY、RF、ASO、TB、MP-Ab、AFP、CA19-9、PSA、FPSA、TSH、HbA1c%均（-）。
1-3-β-D葡聚糖（真菌）：54.41FU/ml（正常＜20）。G-脂多糖（内毒素）：（-）。
烟曲霉（m3）：1.52IU/ml（正常＜0.35）。
隐球菌抗原监测：阴性（-）。
痰培养：肺炎克雷伯菌G-杆菌生长。对阿米卡星、头孢他啶、氯霉素、头孢哌酮舒巴坦、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星、美罗培南均敏感，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢西丁、头孢唑啉、环丙沙星、头孢曲松、头孢呋辛、头孢吡肟、米诺环素、哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明、替卡西林/棒酸均耐药。
建议患者购买伏立康唑抗真菌治疗，患者考虑费用较高，暂不同意，给予氟康唑抗真菌治疗，经给予抗感染、降压对症治疗，病情好转。
出院诊断：
1.肺曲霉病2.支气管扩张伴咯血3.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染4.陈旧性肺结核5.高血压病2级（极高危）
出院带药：氨氯地平片5mgP.Oqd，缬沙坦胶囊80mgP.Oqd，左氧氟沙星片0.4gP.Oqd，氟康唑片mgP.Oqd，地西泮片5mgP.Oqn。
相关知识‖曲霉病
曲霉菌(aspergillusspecies)是一种腐生丝状真菌，自然界无处不在的一类霉菌，有多种。曲霉最适生长温度为25~30℃，而致病性曲霉能在35~37℃生长，烟曲霉耐热性更高，在40~50℃也能生长，多数致病性曲霉繁殖力强，培养仅需36~48小时，少数菌种则需数日或数周。在培养基中均形成丝状菌落，菌落和分生孢子的形态、颜色以及有性孢子的形态各不相同，常以此进行菌种的鉴定。曲霉在组织内常见为无色分隔的菌丝，典型者呈45分枝，菌丝分隔有助于与接合菌相鉴别。曲霉结构包括分生孢子头和足细胞，后者为转化的厚壁、膨化菌丝细胞。曲霉所产生的分生孢子可大量释放到空气中，孢子直径为2~10μm，容易悬浮在空气中并存活很长时间，随气流进入人体呼吸道后可以暂时黏附和寄居，如果吸入量大或人体免疫功能损害则萌发菌丝，引起发病。引起人类感染的约40种，以烟曲霉(A.fumigatus)、黄曲霉(A.flavus)、黑曲霉(A.niger)、土曲霉(A.ferrus)等较常见。曲霉感染的病原菌以烟曲霉最为常见,可引起各种类型的曲霉病。鼻窦曲霉感染通常为烟曲霉和黄曲霉所致。播散性曲霉病病原主要为烟曲霉、黄曲霉等。曲霉球常由黑曲霉、烟曲霉等所致。土曲霉偶可引起脑曲霉病。变应性支气管肺曲霉病的病原菌包括烟曲霉、黄曲霉、赭曲霉、构巢曲霉、黑曲霉、土曲霉和棒状曲霉等。黑曲霉以定植方式更为多见，外耳道感染也可见。肺和鼻窦是最常见的靶器官。导致肺曲霉病95%以上是烟曲霉菌，其次为黄曲霉菌。肺曲霉病临床表现复杂，具有多种分型。常见类型有：侵袭性肺曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病、慢性肺曲霉病和过敏性支气管肺曲霉病。易患因素包括特异体质（过敏）、慢性消耗性疾病、高龄、饮酒、营养不良、糖尿病、长期糖皮质激素及免疫抑制剂治疗、放疗及肺部基础疾病、大剂量广谱抗菌药物的广泛应用、粒细胞缺乏等[1]。
该患者广东人，生活在南方，有肺结核、慢阻肺、支气管扩张、2型糖尿病等基础疾病史，慢性消耗，又长期酗酒、吸烟，导致消瘦，抵抗力下降，让曲霉有机可乘，最终患上肺曲霉病，而治疗也将需要很长一段时间……尽可能的消除易患因素，减少感染机会，防患于未然就显得尤为重要。
参考文献
[1]林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学（第15版）.北京:人民卫生出版社,:-.-.
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