张美女反反复复咳嗽已达四个月，多处治疗收效甚微，经人介绍延请中医。自初春感冒以来，在诊所输液3天，继后就咳嗽，反反复复，诊所、医院、药店多次治疗，咳嗽不减。医院X片提示支气管炎，西医诊断：过敏性支气管炎。刻诊：咳嗽咽痛，呼吸稍急促，口渴苔黄，咳痰黄稠，时有汗出，脉右寸独大滑数。辨证：风温犯表，痰热壅肺。治法：辛凉宣泄，止咳平喘。方药：麻黄、杏仁、甘草、石膏加味。组成：麻黄5g，杏仁12g，甘草10g，生石膏30g，黄芩12g，金银花30g，胆南星12g，浙贝母15g，苏子12g，白果10g。1剂/日，水煎分早晚2次服。复诊：药服7剂，咳喘明显好转，黄稠痰减少易咳，夜能平卧入睡，原方继服7剂愈。
过敏性支气管炎又称过敏性咳嗽，在发病早期阶段，有5%~6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎，误诊率非常高。成人中过敏性支气管炎发病年龄较典型哮喘微高，约有13%患者年龄大于50岁，中年女性较多见，因此对于慢性反复发作的咳嗽应想到该病的可能。
过敏性支气管炎与哮喘一样存在着气道变应性炎症和气道反应性，发病原因和发病机制是非常相似的，只是严重程度不一或病程进展阶段不同。如患者发生显著气道炎症，可刺激支气管平滑肌痉挛，则表现为喘息；当气道炎症比较轻微或表浅时，则可不引起支气管平滑肌痉挛或轻微支气管痉挛，此时如果以支气管黏膜肿胀为主，表现以胸闷为主，如果仅仅刺激气道黏膜表面，可仅仅表现为刺激性干咳。过敏性支气管炎患病率的增高与暴露于变应原的程度相关，长时间待在室内，较好的门窗封闭与缺少自然通风，新建筑材料以及室内家具更新会使人长期暴露于室内环境的变应原如尘螨和化学气味中。
吸烟能使吸烟者对环境致敏因子更为敏感，增加成人过敏性支气管炎的患病率，主动吸烟者的总IgE水平高于被动吸烟者和不吸烟者，预防被动吸烟是过敏性支气管炎一级预防重要内容；虽然一氧化氮本身不会直接提高过敏性支气管炎的患病率，但是它对呼吸道上皮的损害可使其他抗原更易于进入呼吸道深层和肺中；虽然目前尚无证据说明呼吸道病毒性感染可直接引起过敏性支气管炎的发生，但呼吸道病毒性感染肯定对过敏性支气管炎的发生起一定的作用；营养失调可使老年人易患感染，呼吸道病毒性感染会反复发生支气管炎。易感过敏性支气管炎的人可以把改善室内环境作为一级预防策略，减少与室尘螨的接触可能是一种非常有效的预防措施。
长期咳嗽长期或反复出现干咳，持续1个月以上，常常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，部分患者没有任何诱因，常在夜间或清晨发作，运动后加重，有的患者发作有一定的季节性，以春秋为多。
咳嗽带痰咳嗽时会感觉到喉中有痰，呈白色黏液泡沫状，晨起的时候感觉比较明显。此外，当患者出现感染或者受寒时，痰量会变多，痰的黏度也升高为黄色脓性痰。
喘息合并呼吸道感染时，由于细支气管黏膜充血水肿，痰液阻塞及支气管管腔狭窄，可以产生气喘症状，咽喉部在呼吸时发生喘鸣声，肺部可听到哮鸣音和呼气延长，但其发作状况又不像典型的支气管哮喘。不伴发热，可伴有咽喉痒。咳嗽缓解后如常人，听诊、拍片或CT检查均无明显异常。
感染气温骤变时容易发生反复的呼吸道感染，气喘加重，痰量明显增多且呈脓性，伴有全身乏力、畏寒、发热等。反复的呼吸道感染尤其易使老年病人的病情恶化，必须予以充分重视。
抗生素无效抗生素或对症治疗2周以上无效，而对抗过敏治疗或支气管扩张剂有效。
40%的患者可合并打喷嚏、流鼻涕或鼻塞等过敏性鼻炎症状，患者就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间，几乎没有疗效，而应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体兴奋剂和茶碱类则可缓解。
一旦确诊应停止应用抗生素或抗病毒药物，同时应注意避免与变应原的接触，以吸入糖皮质激素进行抗炎治疗为主，通常需要连续吸入5~7天，在气道炎症控制后，咳嗽症状可逐渐减轻或消失。吸入糖皮质激素的时间应至少持续3个月，以免复发。如果咳嗽较重，必要时可配合应用支气管扩张剂如吸入或口服β2受体兴奋剂或/和口服茶碱类药物，可以暂时缓解咳嗽症状。抗变态反应药物如左旋西替利嗪、地氯雷他定以及肥大细胞稳定剂如色甘酸钠等也可以收到良好的效果，但往往需要持续应用两周以上。
对于停药后又反复发作的患者应及时查清变应原，采取有效的预防手段，必要时给予变应原疫苗治疗。因为过敏性支气管炎可能会引发患者呼吸困难，严重时发展为哮喘。过敏性支气管炎患者，日常生活和工作中要注意合理饮食，不要过度食用生冷、辛辣的食物。
麻杏石甘汤
组成用法麻黄10～30g、杏仁10～15g、石膏20～g、甘草5～10g。上四味，水煎，分2～3次温服。
方证1．发热、汗出，舌红唇燥、喘咳急迫而烦渴者。2．发热而口鼻干燥，痰唾粘稠，欲饮水者。3．小便不利，面目浮肿，上逆，烦闷，脉浮数或洪滑，舌苔白干或根黄。
现代应用1．发热和咳喘性疾病多见本方证。如大叶性肺炎、支气管哮喘、病毒性肺炎、过敏性支气管哮喘、麻疹性肺炎、急性支气管炎、老年性慢性支气管炎、小支气管肺炎、嗜酸细胞增多性肺炎、肺脓肿、百日咳、流行性感冒、流行性出血热、流行性脑炎、药物热等。
2．五官科疾病。如化脓性鼻窦炎、鼻衄、酒渣鼻、化脓性中耳炎、急性舌炎、白喉、化脓性扁桃体炎、化脓性角膜炎、暴发性结膜炎、角膜溃疡、泪囊炎等。
3．皮肤科疾病。如泛发性牛皮癣、银屑病、接触性皮炎、荨麻疹、玫瑰糠疹等。
4．其他疾病，如急性尿道炎、痔疮、睾丸炎、术后尿潴留、遗尿等也有运用本方的时候。
经验参考麻黄杏仁甘草石膏汤主治“汗出而喘，无大热者”。此处之“喘”乃呼吸系统疾病，“汗出”是点睛之笔，具有重要的鉴别意义，故次序排在喘之前。《名医类案》载张友樵先生曾治疗一酒客，夏月痰喘气喘，夜不得卧。服凉药及开气药不效。有议用《金匮》麦门冬汤者。张诊之，右寸数实，此肺实非肺虚也，投以人参则立毙矣。遂用葶苈五钱，焙研，滑石五钱，煎服立愈。明年复感客邪，壅塞肺气，喘咳复作。医以葶苈进，不效，反烦闷汗泄。张诊其右寸浮数，口渴恶热，冷汗自出，喘急烦闷，曰：此热邪内壅，肺气郁极，是以逼汗外越，非气虚自汗也。服葶苈反烦闷者，肺热极盛，与苦寒相格拒也。夫肺苦气上逆，本宜苦以泄之，而肺欲散，又当急食辛以散之。与麻杏甘石汤，一剂肺气得通，喘止汗敛，诸证悉平。《经方传真》载胡希恕先生曾治一男，恶寒身痛，咳喘咽干，自服解热止痛片后，汗出不恶寒，但仍身疼、咳喘、吐白痰、口十思饮，苔白舌尖红，脉滑数。证属外寒里热、肺气不宣，治以麻杏石甘汤。处方：麻黄18g，杏仁10g，生石膏45g，炙甘草10g，半夏12g。结果，服上药二剂，汗出及喘减。继以桑杏汤加减，服六剂诸症已。从案一可见汗出可为冷汗，并非一定是热汗。除了汗出之外，口干、口渴也多见，而痰色的黄白却不是用方的着眼点，如案二即是吐白痰。
“汗出而喘，无太热者”，前者易于理解，后者又该如何理解呢?有人认为出汗散热故体表无大热。但白虎汤证也同样有汗出却为何有大热呢?从临床来看，如果是细菌或病毒感染性咳喘，则多数伴有发热。属于过敏而非感染的支气管哮喘常常喘而不热，且易汗出，恰恰与经文相吻合。如《汉方临床治验精粹》载矢数道明先生治疗一青年女性，体格、营养、面色均普通，只是从2岁开始患哮喘至今，易感冒。感冒后又引发哮喘，易出汗，口渴，但咳嗽及痰均不多，呼吸困难并伴有喘鸣。患者曾翻阅杂志，自试服小青龙汤治疗。但效果不明显。皮肤易粗糙，几年前起脸上又长白斑，同时有鸡眼，手指尖则生湿疹，不能沾水，十分困扰。腹部平坦，脉偏弱，根据哮喘而呼吸困难，但咳嗽及痰不多，多汗口渴者，可用麻杏石甘汤的经验，投给了麻杏石甘汤提取物粉末剂1．5g；对皮肤粗糙另加苡仁粉末0．5g。服药后，哮喘明显好转。鸡眼外用紫云膏，对颜面白斑处用石膏的醋溶液涂搽，不久均好转，白斑很快消失。其后，又患过敏性鼻炎，喷嚏及鼻涕增多，患者又购小青龙汤提取物粉末剂服用，仍不见效，而改服麻杏石甘汤提取物粉末后，却明显见好。自服用本方以来，既不经常感冒，也未再发作。
本方在后世的应用方面已经远远超出了仲景原文。姚芳蔚将本方应用于多种眼科疾病，如天行赤眼、角膜溃疡、化脓性角膜炎等。应用必须具备以下条件：眼部症状剧烈，具有红、肿、痛、羞明、流泪等刺激症状；病人身体一般健康；舌淡白尖红，苔微黄，脉浮数或浮紧；多伴有头痛，发热恶寒，或但热不寒，口渴，小便短赤，烦躁等全身症状。而且某些眼病刺激症状减退，而因风热并未消除者也可使用；只是眼病无表证，或无里证，皆非本方所宜；心力衰竭、营养不良等体质衰弱病人尤为禁忌；青盲内障绝不可用；绿风内障（急性青光眼）外症虽剧烈，但如误用本方，危害很大，所以也要慎重（广东中医，；8：19）。
治疗咳喘的方剂很多，使用时也要作仔细鉴别。如小青龙汤也主治咳喘，但其证则是以恶寒、呼吸道分泌物清稀而多为要点，本方证的特征却是汗出而喘。“汗出而喘”，又要和桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。桂枝加厚朴杏子汤证多有气上冲感和恶风感而没有口干、口渴等表现；麻杏石甘汤却因内热外蒸而表现明显的口干和不怕风吹感。一重在降肺下气，—重在清肺泄热另外，麻杏石甘汤因为内热蒸肺，所以病人从外貌上来看，颜色多红润，舌唇红，抚之乏津，脉浮滑大，汗较多，质粘稠，臭味重，人也比较壮且有精神；而桂枝加厚朴杏仁汤由于因于营卫不和，汗出恶风，所以病人必定身蜷拘急，面色淡白或微红，舌色也淡，有时自觉的热感，往往比外表所见到的为重，而且来往无定；人相对来讲比较瘦弱少神，汗也淡薄量少，臭味稍轻。“汗出而喘”更要和气脱亡阳证相鉴别，该证必是大汗淋漓，四肢逆冷，脉微欲绝，两者决不可错认!本方麻黄、杏仁、石膏、甘草，四药相伍，可清肺平喘、宣泄郁热是临床上治疗热饮痰喘的有效方剂。麻黄不合桂枝则但治喘咳水气，并不会大汗亡阳，且有石膏监制，相反相成，便可治疗热饮熏蒸，汗出、烦渴、喘咳等证。本方与小青龙汤虽同治痰饮、喘咳，但寒热悬殊。原书所谓”发汗后，小可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻杏石甘汤”。意思是说发汗后，如果表仍不解，是营卫不和，当用桂枝汤汗以解之。但汗出而喘，身无大热，则病机恰恰相反。是表随汗解，而内热与水饮胶结不清，故不可更十；桂枝汤、原文把“汗出而喘，无大热者”放到“发汗后”三字之后，便好理解多了。如果使用小青龙汤后，出现喘咳加重（水热互结之故），同理也可使用麻杏石甘汤来治疗。如上气烦躁，则用小青龙加石膏汤亦可。另外，要注意方中麻黄与石膏1：2的比例关系。石膏要用生品，不必先煎。
原文点睛1．发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而噶，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）2．下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（）麻黄四两（去节）、杏仁五十个（去皮尖）、甘草；两（炙）、石膏半斤（碎，绵裹）。上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取；升，去滓，温服一升。
注论精选胡希恕：麻黄伍桂枝攻表邪而发汗，伍石膏清里热，故反治汗出。今于麻黄汤去桂枝，倍用麻黄，增量甘草而加石膏，故治汗出有热喘而急迫者（《经方传真》）。
尤在泾：发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入于肺中，缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而人肺者，利肺气，散邪气，甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气，而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除，甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也（《伤寒贯珠集》）。
王晋三：喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子，治寒喘也。今以麻黄石膏加杏子，治热喘也。麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性，从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。喘虽忌汗，然此重在急清肺热以存阴，热清喘定，汗即不辍，而阳亦不亡矣。观二喘一寒热，治法仍有营卫分途之义（《绛雪园古方选注》）。
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本文编辑：佚名
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