来源：中华实用临床儿科杂志，,32(10):-.
作者：温州医院医院儿童呼吸科吴洋洋、张海邻、李昌崇
摘要
目的
评估儿童毛细支气管炎临床路径的实施效果。
方法
采用回顾性研究方法，分析并比较采用临床路径治疗的例(临床路径组)和非临床路径治疗的例毛细支气管炎患儿(对照组)在住院时间、住院费用、抗生素使用率、治愈率、院内感染率等方面的差异，讨论临床路径的变异情况。
结果
临床路径组住院时间为4.96d(4.00d，6.00d)，短于对照组[5.81d(4.82d，7.00d)]，差异有统计学意义(Z＝3.，P0.05)；住院费用为.23元(.50元，.19元)，低于对照组[.22元(.07元，.66元)]，差异有统计学意义(Z＝2.，P0.05)。临床路径组抗生素使用率为20.44%(37/例)，低于对照组的40.16%(49/例)，差异有统计学意义(χ2＝13.，P0.05)；临床路径组治愈率为93.92%(/例)，高于对照组的86.89%(/例)，差异有统计学意义(χ2＝4.，P0.05)；临床路径组院内感染率为4.42%(8/例)，低于对照组的10.66%(13/例)，差异有统计学意义(χ2＝4.，P0.05)；临床路径变异率为48.62%(88/例)。
结论
临床路径应用于儿童毛细支气管炎可以提高疾病的治愈率，缩短患儿住院时间，降低住院费用，降低抗生素使用率，降低院内感染率，值得推广使用。但临床路径的变异率较高，需及时进行干预与管理以适用于临床。
正文
毛细支气管炎是婴幼儿时期常见的下呼吸道感染性疾病[1]，是其最常见的住院原因，严重影响婴幼儿的身心健康，也造成家庭和社会的负担[2]，部分病例反复喘息发展为支气管哮喘[3]。然而由于毛细支气管炎发病机制尚未完全明确，各地区医疗机构的诊治水平参差不齐，因此规范其临床诊治管理尤为重要[4,5]。临床路径是一种新型的医疗工作模式，由医护人员对特定的疾病做出规范有序的诊疗计划，以最短的时间、最少的医疗费用实现最佳的治疗结果。然而如何做好路径的实施却是一个挑战[6]。温州医院医院从年1月开始对毛细支气管炎的住院患儿开展临床路径管理，本研究收集分析儿童毛细支气管炎临床路径实施前后的临床资料，为规范及完善其临床路径管理提供参考依据。1 资料与方法
1.1 一般资料
选择温州医院医院年8月至年4月收治的毛细支气管炎住院患儿例为研究对象。纳入标准：入选患儿均符合《毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识》(年版)中毛细支气管炎诊断标准[7]：(1)年龄2岁，首次发病；(2)有咳嗽、喘憋、气促，体征以双肺闻及哮鸣音为主，可伴中细湿啰音；(3)胸片提示肺充气过度及条絮影或小片状阴影。排除标准：(1)明确伴有细菌感染者；(2)重症毛细支气管炎患儿(出现呼吸暂停、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭)；(3)胎龄37周及合并先天性心脏病、慢性肺疾病(支气管肺发育不良)、先天性发育异常、免疫功能缺陷等基础疾病的毛细支气管炎患儿。医院医学伦理委员会审批。1.2 研究方法
1.2.1 分组及资料收集
根据临床路径实施前后分成2组，其中在年8月至年4月的每个月份搜索电子病历系统，以出院记录最终诊断为准，采用随机数字表法分组，分别选择15～20个进入临床路径及非临床路径诊治出院的患儿。在进入路径前，已取得患儿监护人同意，并签署知情同意书。收集2组患儿的一般情况，包括性别，年龄，病程，有无发热，病原分布(采用Chemicon呼吸道病毒诊断试剂检测痰中呼吸道病毒抗原，痰培养检测细菌，血清酶联免疫吸附法检测非典型肺炎病原抗体)，影像学资料，药物使用情况，护理措施，以及住院时间，住院费用，病情转归(分为治愈、好转、未愈3种，由临床医师在患儿出院时评价填写于病案首页中)等。1.2.2 临床路径诊疗流程
根据卫生部下发的临床路径标准流程，包括知情同意、医师执行医疗程序、护士执行护理程序等。出院标准：(1)连续3d腋温37.5℃；(2)不需氧气支持；(3)咳嗽、喘息好转；(4)肺部听诊未及哮鸣音、痰鸣音，或较之前明显好转；(5)无并发症或并发症好转。非临床路径组患儿按毛细支气管炎常规处理方法。出院标准同临床路径组。1.2.3 效果评价
主要评价指标为住院时间、住院费用、治愈率、抗生素使用率、院内感染率、2周内再入院率等。1.3 统计学处理
运用SPSS17.0统计软件进行数据分析。正态分布且方差齐性计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布或方差不齐资料以中位数(第25百分位数，第75百分位数)[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Mann－WhitneyU检验；计数资料以百分比或率表示，组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 一般资料
2组毛细支气管炎患儿在性别、年龄、发病天数、是否伴发热、病原分布、胸片改变方面比较，差异无统计学意义(均P0.05)，具有可比性。见表1、表2。表1非临床路径组与临床路径组毛细支气管炎患儿治疗前一般情况比较
表2非临床路径组与临床路径组毛细支气管炎患儿治疗前病原分布及影像学比较[例(%)]
2.2 临床路径组和非临床路径组的效果评价临床路径组的住院时间、住院费用、抗生素使用率、院内感染率、全身激素使用率均少于非临床路径组；临床路径组的治愈率高于非临床路径组，差异有统计学意义(均P0.05)。但2组在2周内再入院率方面差异无统计学意义(P0.05)。见表3,表4,表5。表3非临床路径组与临床路径组毛细支气管炎患儿住院时间及住院费用比较[M(P25，P75]
表4非临床路径组与临床路径组毛细支气管炎患儿治疗方面比较[例(%)]
表5非临床路径组与临床路径组毛细支气管炎患儿疗效方面比较[例(%)]
2.3 临床路径组的变异情况
临床路径组的变异率为48.62%(88/例)，其中胸片提示肺炎者16例，临床考虑或病原学检查提示合并细菌感染34例，临床考虑或病原学检查提示并非典型肺炎病原感染3例，病情未愈家属签字出院者11例，24例患儿因医务人员在路径外开医嘱而出现变异。3 讨论
Walker等[8]研究发现，实施毛细支气管炎临床路径管理可以在保证治愈率的同时降低患儿的住院时间。本研究对毛细支气管炎患儿实施临床路径前后的相关情况及各项评价指标进行对比发现，实施临床路径，患儿的住院时间减少，住院费用下降，并且在达到较好的经济学指标下提高了疾病的治愈率，这与Sylvester和George[9]的研究结果相似。在药物使用方面，结果显示非临床路径组明显更频繁地使用抗生素及全身激素治疗[临床路径组抗生素使用率为20.44%，低于非临床路径组的40.16%，差异有统计学意义(P0.05)；全身激素使用率为50.83%，低于非临床路径组的66.39%，差异有统计学意义(P0.05)，提示在医疗治疗得到保证的前提下，抗生素得到合理运用，体现了临床路径对医疗行为的规范起积极正面作用。本研究还发现，通过规范临床路径管理的实施，毛细支气管炎患儿院内感染发生率也得到降低，这与降低住院时间及降低住院费用是相辅相成的，此结果与杨洋等[4,10]对社区获得性肺炎临床路径的研究评价结果类似。然而，临床路径并非面面俱到，在其实施过程中，不可避免会出现多种偏离临床路径的情况，即发生变异。本研究收集年8月至年4月实施临床路径的病例例，其中变异88例，变异率为48.62%。变异率高的原因：(1)临床路径单一的治疗方案不能应对所有的患儿情况。虽然美国儿科学会不推荐对毛细支气管炎患儿使用抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素、胸部理疗等治疗[1]，但就我国国情而言，医患关系的紧张迫使积极治疗，加快床位周转率，本研究中37例患儿临床高度怀疑或病原学检查提示合并细菌或非典型肺炎病原感染，抗生素的使用及其疗程将不可避免地使变异发生[11]。另外，在临床路径的实施过程中，患儿因个体差异而出现并发症，如肝损害、呼吸衰竭、心力衰竭等，相应治疗措施亦使患儿脱离了原路径治疗。因此，在研制临床路径时，应充分考虑到地区疾病病原谱及流行病学差异来规范疾病治疗，同时应考虑到疾病所可能发生的并发症及应对措施，根据情况制定分路径，以及不同层次、医院的医疗技术、诊疗手段和药品配备等差异，制定具有可操作性的临床路径。(2)工作人员的消极态度。本研究中有24例患儿因医务人员在路径外开医嘱而出现变异。在日常查房过程中，由于临床路径的医嘱操作过程较为繁琐，医务人员为了加快工作常在路径外为患者开医嘱，出现人为因素引起的偏差。因此，规范医务人员、患者在临床路径操作流程中的行为，提高医务人员对实施临床路径重要性的认识亦同样重要[12]。参考文献(略)赞赏
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本文编辑：佚名
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