右肺动脉的主要分支定义如下：上干：肺动脉进入右上肺叶的第一支主要分支。中间干：介于上干和A6之间的肺动脉。基底动脉：A7-10。
频率（％）
支气管
三个分支B1,B,和B3
40
两个分支B1＋3,和B
4
B1＋,和B3
14
B1＋B+3
10
四个分支
1
动脉A1
A1a和A1b均源于动脉上干
68
A1a为孤立的分支，A1b源于动脉上干
3
A
Aa源于返支动脉;Ab源于后升动脉
7
Aa和Ab均源于后升动脉
16
Aa和Ab均源于返支动脉;
1
A3
A3a和A3b均源于动脉上干
48
A3a源于中间干；A3b源于动脉上干
34
A3a源于动脉上干；A3b源于中间干
18
静脉
尖段（V1）和中心（V）静脉
70
尖段静脉，无中心静脉：V1和V形成共干，走向腹侧走向肺门。V分支沿该路线走行入肺，介于后升支和上干动脉之间。
中心静脉，无尖段静脉：V1和V共干形成中心静脉。V1分支沿该路线向头端走行入肺。
8
1.右侧S1肺段切除详解
患者，女性，60岁，几年前曾行左下肺叶切除术，CT随访发现S1段1.6cm的混合性GGO结节，CT-引导下穿刺活检病理证实为肺腺癌。该患者被予以S1-段切除。最后病理诊断为pT1aN0M0乳头状腺癌。图.3.1.1通过HRCT影像从轴向，冠状面和矢状面明确肺段动脉，静脉和支气管。气管插管后通过支气管镜进一步明确B1，B和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管静脉和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。Aa是源于肺动脉上干的反支，Ab为A的升支；段间静脉源于尖段和中央静脉。第三肋间推荐作为S1-段切除的主操作孔。
图.3.1.从腹侧向背侧暴露右上叶肺门以显示肺静脉，肺动脉上干，上叶支气管和上叶支气管和中间支气管间的分叉。如果可能的话，暴露上叶支气管的背侧直至B1和B分叉，这有利于以后识别A反支。胶带牵拉V1并暴露外周以明确V1a和V1b。V1b走行于肺表明附近并向肺尖走形。如果V3c（S3bi和S3bii间静脉）由V1b中心发出，应与V1b相鉴别。然而，V1b于肺表面走向肺尖，V3c走向腹侧并深入肺实质。显露V1b外周。切断V1a（S1a和S1b间静脉）。曝露V1b后明确A1和A3，分别从背侧和腹侧走形至V1b。
图.3.1.3切断V1a后暴露A反支。然而，在该步骤中识别该动脉通常较为困难。据报道报告84％的患者存在A反支。如果A1分支和A反支难以区分，应保留A1背侧分支，因为它可能A反支。确认不是A反支后，首先理断A1腹侧分支。离断B1或识别膨胀萎缩线后易于暴露A反支。A反支远离B1远侧端残端，而A1分支向B1远侧端残端。该技术避免误认段间动脉，也可以用于其他类型的段切除中。
图.3.1.4切断A1后，分离B1前淋巴结以暴露B1。由于Va走行于B1后，牵引带牵引B1以免损伤Va。当B1不能明确时，支气管镜有助于明确B1，B和B3。
图.3.1.5S1可以通过支气管镜插入B1后喷射通气选择性膨胀，或通过切断B1，将导管插入远侧残端随后予以充气。远端残端封闭，将空气保留于S1。B1近端残端予以缝线或结扎闭合。通过支气管镜喷射通气使S1充气后使用切割缝合器离断B1。抬起B1的远端残端，使其远离肺门。提起远端B1残端，用电刀沿膨胀萎缩线切割。
图.3.1.6此时，B1后可见Va，Va走形于S1和S间。肺组织沿V1b和Va和通胀萎缩线切割。原则上，如果手术切缘足够，保留V1b和Va分别保留于S3和S上，有助于引导段间平面和保持静脉血流。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。
图.3.1.7V1b和Va走行于S3和S段。
图.3.1.8S1-段肺门淋巴结清扫方法不同于S-或S3-段切除。＃11S和＃1U淋巴结在S1-段切除很难看到，因为右上下叶间肺裂没有打开。A升支邻近＃11S淋巴结。因此，＃11S淋巴结清扫过程中应避免损伤A升支。以下步骤将有助于＃11＃和1U的解剖：胶带牵拉肺动脉上干和上叶支气管，从支气管背侧充分剥离＃11S淋巴结。最后，从肺动脉上干和上叶支气管上面取出11S＃和＃1U淋巴结。
.右侧S肺段切除详解患者，女性，81岁，3年前发现S段一GGO结节，随访期间发现肿瘤增大且出现实性成分。CT表现为Sb的1.5cm实性结节，伴有毛刺和胸膜凹陷征。支气管镜活检病理证实为肺腺癌。由于该肿瘤临近Vc(Sb和S3a之间),遂予以S＋切除部分S3a切除，同时切断Vc，以达到足够的切缘。图.3..1通过HRCT影像从轴向，冠状面和矢状面明确肺段动脉，静脉和支气管。气管插管后通过支气管镜进一步明确B1，B和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。Aa是源于肺动脉上干的反支，Ab为A的升支；段间静脉源于尖段和中央静脉。第三肋间推荐作为S段切除的主操作孔。
图.3..使用电刀分离上/下叶间的肺裂，不要使用切割缝合器，因为切割缝合器可导致S和S3间V分支难以鉴别。以下过程有助于术中解剖结构的辨认：将支气管镜插入B后进行喷射通气，膨胀的S和萎谢的下叶间形成膨胀萎谢线。使用电刀沿该膨胀萎谢线进行切割。在组织中暴露中央静脉。
图.3..3胶带牵拉V，并向外周暴露。切断沿上叶下缘走形的Vt。Vc走形于S和S3之间，识别并向外周暴露。Vc通常伴随Va+b走形，前支向前走形，后支在手术视野中向后走形。此后，Vc在上叶侧表面走形。暴露Vc外周，可以明确S和S3的边界。V3a偶尔误会被认为是Vc，鉴别如下：Vc的分支位于叶间裂的后侧并常与Va+b伴行，V3a常起源于中央静脉垂直进入肺裂中央。暴露A的后升支。因为A的后升支和A3a的后升支有时会形成共干，暴露后升支动脉外周有助于确认是否存在A3a的后升支，该动脉向Vc的腹侧走形。保留A3a的后升支。
图.3..4切断A后升支后暴露B。在该手术视野中B走形于Va+b前，而B3走形于Va+b后，这有助于暴露B和B3。此外，从上面暴露右上叶支气管外周，充分暴露B1和B。胶带牵拉B。这时A后升支和A1a通常难以区分，但这并不重要，因为切断B或建力膨胀萎谢线后通常容易鉴别。A后升支通常向B的远端残端走形，而A1分支的走向是远离B的远端残端。术中支气管镜有助于识别B1，B和B3。
图.3..5支气管镜插入B选择性喷射通气或切断B后将导管插入远侧残端后通气，选择性膨胀S。远端残端封闭，将空气保留在S。B近端残端通过缝线或结扎闭合。B可以在使用支气管镜进行S选择性喷射通气时使用切割缝合器切断。提起B断端，分离远侧B残端背侧使其远离肺们。此时，A后升支通常易于识别，因为它向远端B残端走形，予以切断。Vb位于远端B的残端后面并远端B残端走形，予以切断，连同肺组织进一步提起残端。然后，沿着膨胀萎谢切割B远端残端两侧的肺组织。Va（位于S1a和Sa之间）和Vc（Sb和S3a之间）静脉是精确切割段间平面的重要里标志。沿着膨胀萎谢线和Va和Vc（如果手术切缘就足够，将其保留在S1和S3上）使用电刀切割肺组织。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。
图.3..6Va和Vc分别走形于S1和S3肺段上。S肺段的肺门淋巴结清扫比较简单，因为肺门背侧已经打开。V，上叶支气管和肺动脉上干予以胶带牵拉，暴露＃11S和＃1淋巴结。从背侧剥离上叶支气管和中间支气管上的淋巴结，这时最好不要摘取淋巴结。＃11S和＃1淋巴结位于上叶支气管和肺动脉上干之间的间隙，从上面完整解剖有利于这些淋巴结的清扫。
3.右侧S3肺段切除详解
患者，男性，58岁，常规胸片发现右上肺结节。CT可见一S3b的1cm结节，周围伴有毛刺。CT定位下活检病理证实为肺腺癌。予以S3肺段切除。最终的病理学诊断为pT1aN0M0乳头状腺癌。
图.3.3.1通过HRCT影像从轴状面，冠状面和矢状面明确肺段动脉，静脉和支气管。气管插管后通过支气管镜进一步明确B1，B和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。Aa是源于肺动脉上干的反支，Ab为A的升支；段间静脉源于尖段和中央静脉。第三肋间推荐作为S段切除的主操作孔。
图.3.3.从腹侧向背侧暴露上叶肺门以显示上肺静脉，肺动脉上干分支，上叶支气管，以及上叶支气管和中间支气管干之间的分叉。暴露上叶支气管的背侧外周，便于识别B1，B和B3。胶带牵拉V1并向外周暴露，以确定V1a和V1B。V1B是S1和S3之间的段间静脉，邻近肺表面并向肺尖走行。暴露V1B的外周。然而，V3C（位于S3bi和S3bii之间）有时在近端V1形成分支，走行与V1B相似，V3C沿腹侧走形并深入肺实质而V1B邻近肺表面并向肺尖走行，这有助于术中区分两者。识别V1B使得术中易于辨别A1和A3，相对于V1B前者走行于背侧和后者走行于腹侧。但是，根据肺牵引的方向该位置关系通常会发生变化，即相对于V1B，A1有时向腹侧和A3有时向背侧走行。因此，应仔细确认A1和A3，即使已明确V1B的情况下亦应谨慎辨别。为了准确地识别它们，区分A3的后动脉分支并予以保留，这可能是A1分支。离断B3后，A1和A3分支便于识别，A3分支向B3的远侧残端走行，而A1分支远离其走行。
图.3.3.3S3-段切除时右上叶和中叶之间的肺裂常融合在一起，使用电刀予以分离。不要使用切割缝合器，因为切割缝合器可导致S和S3的平面难以鉴别。将支气管镜插入B3后进行喷射通气，膨胀的S3和萎谢的中叶间形成膨胀萎谢线。使用电刀沿该膨胀萎谢线进行切割。打开肺裂后可见中央静脉，并向外周暴露，反过来又可暴露V3B，V3A和Vc。有时，V3A和Vc难以区分，通过以下几点可以区分：（1）Vc往往于肺裂的背侧分出，V3A分支位于其中心部分；（）Vc形成分支后常与VA+B相伴行；（3）V3A分支常垂直发出于中央静脉。胶带牵拉Vc并暴露外周，定义S和S3之间的段间平面。明确这些血管分支后，切断A3，V3A，V3B和V3C。
图.3.3.4离断A3后，分离B3前面的淋巴结并予以切除暴露B3，然后予以胶带牵拉。有时B3A和B3b在B3的根部形成分叉，这使得B3A难以从腹侧暴露。在这种情况下，通过牵拉B3b上暴露B3A，随后胶带牵拉B3暴露其根部。术中支气管镜有助于识别B3。
图.3.3.5支气管镜插入B3选择性喷射通气或切断B3后将导管插入远侧残端后通气，选择性膨胀S3。远端残端封闭，将空气保留在S3。B3近端残端通过缝线或结扎闭合。B可以在使用支气管镜进行S选择性喷射通气时使用切割缝合器切断。提起B3断端，分离远侧B3残端背侧使其远离肺们。提起支气管残端的同时也使其两侧的肺组织被提起来，沿着膨胀萎谢线切割B3远端残端两侧的肺组织。保证手术切缘的情况下，亦需要沿着V1B和Vc切割肺组织，并将其保留在S1和S上。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。
图.3.3.6V1B和vc沿段间平面走行。S3-段切除时应从腹侧清扫肺门淋巴结，因为肺门背侧仍然是闭合的。牵拉右上叶支气管，V和中间干动脉可以充分暴露＃11S和＃1组淋巴结。
4.右侧S+S1a亚段切除
患者，女性，61岁，体检发现右上肺结节。CT可见S1a和Sa间cm结节，周围伴有毛刺和胸膜凹陷。支气管镜活病理证实为肺腺癌。予以S+S1a肺段切除。最终的病理学诊断为pT1aN0M0乳头状腺癌。
图.3.4.1通过HRCT影像从轴状面，冠状面和矢状面明确肺段动脉，静脉和支气管。气管插管后通过支气管镜进一步明确B1，B和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。Aa是源于肺动脉上干的反支，Ab为A的升支；段间静脉源于尖段和中央静脉。第三肋间推荐作为S段切除的主操作孔。
图.3.4.从腹侧向背侧暴露上叶肺门以显示上肺静脉，肺动脉上干分支，上叶支气管，以及上叶支气管和中间支气管干之间的分叉。
图.3.4.3从外周暴露上叶支气管的背侧，显露B1和B分叉，这便于识别A的的返支。从外周暴露V1，然后识别V1a和V1b。V1a为S1a和S1b之间的段间静脉，走行于上叶背侧，通常比V1b更为细小。V1b是S1和S3之间的段间静脉，走形于肺表面，并向肺尖走形。从外周暴露A1，并可见A1a和A1b。
图.3.4.4A返支的走形有两种模式：常见的A返支走行于B1的背侧，然后与B伴行（a）；另一种是沿着B1腹侧走形，随后与B伴行（b）。前者比后者更常见，本文以前者为例。
图.3.4.5使用电刀分离右上叶和下叶之间的肺裂，不要使用切割缝合器，因为切割线可能会导致V外周段的走行难以识别，也可导致S和S3的平面难以鉴别。以下方法有助于识别肺裂。将支气管镜插入B后进行喷射通气，膨胀的S和萎谢的肺叶间形成膨胀萎谢线。使用电刀沿该膨胀萎谢线进行切割。打开肺裂后可见中央静脉。
图.3.4.6暴露V，并用胶带牵拉。Vt在肺裂中沿背侧走行，并予以离断。识别Vc并向暴露外周部。Vc常与Va+b分支起始处相伴行，在这个术野中前者运行于前方，后者运行于后方。此后，Vc在上肺侧面的表面向上走行。暴露Vc外周部便于鉴别S和S3之间的边界。识别A升支。因为A升支和A3a升支偶会形成共干，所以暴露动脉升支外周部以证实是否存在向Vc腹侧走行的A3a。确保保留A3a升支。离断向Vc走行的背侧动脉，因为它一定是A升支。离断A升支后，可识别B。该手术野中B走行于Va+b的前方，B3走行于其后方，这有助于鉴别。上叶支气管从顶侧予以暴露，这有助于暴露B1和B。B予以套线牵拉。支气管镜有助于再次确认B1，B和B3。
图.3.4.7离断A1a暴露B1a和B1b。B1a予以套线牵拉。
图.3.4.8支气管镜插入B和B1a选择性喷射通气或切断B和B1a后将导管插入远侧残端后通气，选择性膨胀S和S1a。远端残端封闭，将空气保留在S和S1a。B和B1a近端残端通过缝线或结扎闭合。
图.3.4.9提起B和B1a断端，分离远侧B和B1a残端背侧使其远离肺们。原则上Va+b可以在根部离断，然而V1分支可能沿中央静脉走形，术中应予以考虑。在这种情况下，只需要离断向S和S1a走行的静脉分支较为安全。离断Va和Vb，提起B和B1a支气管残端，同时也使其两侧的肺组织被提起来，沿着膨胀萎谢线切割残端两侧的肺组织，也可以沿着V1a和Vc予以切割，但需要在保证手术切缘的条件下保留V1a和Vc。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。
图.3.4.10V1a和Vc沿段间平面运行。S+S1a肺段切除后肺门淋巴结清扫较为简单，因为背侧肺们已被打开。右上叶支气管和肺动脉上干用胶带牵拉暴露＃11s和＃1淋巴结，从尾和头侧进行解剖。
5.右侧S3a+Sb肺段切除
患者，女性，64岁，因反复出现感冒症状，CT检查发现右上肺1.4cm的GGO。CT引导下的穿刺活检病理证实为细支气管肺泡癌。由于肿瘤位于肺组织深部，予以Sb+S3a肺段切除。最终的病理学诊断为pT1aN0M0细支气管肺泡癌。
图.3.5.1有时患者需要接受Sb+S3a肺段切除。例如，cm的细支气管肺泡癌位于肺组织深部，位于S3a和Sb交界处，可采用该手术方案，因为切除S和S3两个肺段可能影响患者的肺功能。气管插管后通过支气管镜明确B1，B和B3分支形状和尺寸。本书中的图片是段支气管和动脉最常见的分支类型，即右上支气管分为B1和B和B3；A1和A3段间动脉分支源于肺动脉上干。Aa和Ab源于升支；段间静脉源于尖段和中央静脉是最常见的形式。第三肋间推荐作为S段切除的主操作孔。
图.3.5.电刀分离右上叶和下叶之间肺裂但不要使用切割缝合器，因为钉线会影响术中对V外周段的识别，以及可能会导致段间平面的识别变的复杂。暴露中央静脉后，识别Vc（位于S3a和S3b之间）和V3a（位于Sb和S3a之间）。Vc分支经常与Va+b相伴行，在这个手术视野中前者位于前面，后者走行于后面。此后，Vc沿上叶的侧面向上走行，临近于肺表面。V3a有时被误为Vc，可以通过以下方法予以区别：（1）Vc分支位于肺裂的后侧，并与Va+b相伴行；（）V3a分支常位于肺裂中央并几乎垂直于中心静脉。切断Vc后，暴露Va+b的外侧段。在该手术视野中，B走行于Va+b前面，而B3走行其后。暴露A升支，识别Ab并予以离断。离断Ab后暴露B。暴露B外周后，可识别Ba和Bb。Bb予以套线牵拉。
图.3.5.3该图是B周围结构的放大图。Va+b走行于B背面。Vb分支位于B的背面，并走行于Ba和Bb之间。Aa升支走行于B背面，并向Ba走行。
图.3.5.4Va+b和A升支都用胶带牵拉后，暴露B3外周可见B3a和B3b分别向外侧和腹侧走行。然后，将B3a予以胶带牵拉。
图.3.5.5支气管镜插入Bb和B3a选择性喷射通气或切断B和B1a后将导管插入远侧残端后通气，选择性膨胀Sb和S3a。远端残端封闭，将空气保留在Sb和S3a。Bb和B3a近端残端通过缝线或结扎闭合。离断B3a后在其背面可见A3a（原文可能有错），并予以离断。提起Bb和B3a断端，分离远侧Bb和B3a残端背侧使其远离肺门。提起Bb和B3a。Vb（位于S3a和S3b之间）和V3a（位于Sa和Sb之间）沿着膨胀萎谢线走行。肺组织切割不仅需要沿着沿着膨胀萎谢线还需要沿着Vb和V3a，但需要在保证手术切缘的条件下保留Vb和V3a。从各个方向切割段间平面，方便简单，精确切割。
图.3.5.6Vb和V3a沿段间平面予以保留。通过牵拉上叶支气管，V，A升支和上肺动脉干淋巴肺门结清扫，方式与S或S3-肺段切除淋巴的淋巴结清扫一样。
书籍《IllustratedAnatomicalSegmentectomyforLungCancer》，作者守人·岡田。
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