编译：陈麒德国海德堡大学公共卫生学院博士生在读
文献来源：
HRCTderLunge
Nodul?reMuster:AnatomieundDifferenzialdiagnose
作者：J.Biederer1,M.Reuter2
1：放射诊断科，Schleswig-Holstein医院，基尔校区
2：放射和介入治疗科，柏林Neuk?lln区Vivantes医院，柏林
摘要
HRCT的出现使局灶性肺病变可细化到解剖学肺小叶级别的观察。可以对肺结节与支气管，血管或淋巴的重要结构的位置关系进行评估。形状、大小及性状的描述，随机分布（典型血源性散播）、小叶中心分布（支气管散播）或淋巴管周分布（结节病和癌性淋巴管炎），均有助于使鉴别诊断更加精准。
20世纪80年代，用于肺部精细结构（HRCT）的高分辨率成像的计算机断层扫描（CT）的出现有利于间质性肺病的非侵入性诊断。基于小叶结构和支气管肺泡单元病理解剖中形成的典型征象对弥漫性肺疾病进行评估对诊断具有价值。HRCT对病灶大小，外观，密度以及分布特征（密集度）的分析有助于多发性肺结节（结节征）进行不同的诊断评估。
结节大小
根据FleischnerSociety的建议，将带有圆形阴影的实性局灶性肺部病变称为结节（3-30mm）、微结节（3mm）、肿块（3cm）。实性变提示完全覆盖解剖结构（血管和支气管壁）。观察肺小叶的解剖学关系仅对“小”结节有意义。
图1来自71岁矽肺患者：该患者为具有40年工龄的磷矿工人。结节胸膜分布（圆形/椭圆形所示）和肺内分布的微小结节（菱形所示），中心处相融合成纤维性致密斑块。（矩形所示）
边缘和密度
“结节”这一术语，主要描述的是HRCT结构图像中构成多重特征的影像。对评估孤立性肺结节病灶的标准有所限制。
以下标准被认为是孤立性肺结节的良性圆形病灶的提示：
-边缘尖锐
-“良性”（中央，层状，爆米花状或弥漫性）钙化结节（例外：骨肿瘤患者）
-嵌入脂肪（例外：脂肪肉瘤或肾细胞癌患者）
-实变
以下为发现可以恶性肿瘤的提示：
-不规则边缘（分叶状，毛刺）
-无定形，点状（细小斑点状）或偏心状钙化病灶
-半实变
然而，在多发结节的情况下，平滑的圆形病灶可被归类为疑似肿瘤转移。除结节病，尘肺，淋巴管瘤和血源性转移外，与圆形阴影病灶相关的病理包括细支气管炎，外源性过敏性肺泡炎，PLCH，播散性结核和脓毒性栓塞。对多发性结节“明确界限”和“界限不清”已经建立明显的区分标准。间质结节倾向于具有明确的外观，而气腔结节常显示为界限不清。间质结节更早显示为软组织致密和与相邻组织结构（如小血管）相融合。气腔结节可观察到其密度低于相邻血管截面。
图岁女性结节病患者。注意中上分布优势的微小结节。
图岁,肺腺癌患者:小叶中心结节,反映癌经支气管散播。
结节分布
冠状位重建有助于检测发现朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)，矽肺和结节征的中心和顶端分布。在癌转移灶和细支气管肺泡癌主要表现为下叶和外周分布。矽肺结节通常多以背侧分布为主。
结节分布模式
随机分布-血行播种症状
-血行转移
-粟粒性感染（如肺结核）
-GPA
淋巴管周分布-淋巴病理学症状
-结节病
-淋巴瘤
-淋巴细胞间质性肺炎（LIP）
-矽肺
-尘肺（例：煤）
-淀粉样变性
小叶中心分布–经支气管播散
-细支气管感染（肺结核，非典型分支杆菌病，支气管肺炎，感染性细支气管炎，囊性纤维化）
-细支气管刺激/炎症（弥漫性全细支气管炎，过敏性支气管肺曲霉菌病，外源性过敏性肺炎，朗格汉斯细胞组织细胞增生症，吸烟者呼吸性细支气管炎，石棉沉滞症，滤泡性细支气管炎）
-支气管内肿瘤播种（如：支气管肺泡癌）
-血管中心性疾病（肺水肿，血管炎，滑石病，肺出血或肺含铁血黄素沉积症，转移性钙化，肺动脉高压）
肺解剖分区
HRCT肺解剖分区对局灶性肺病变的诊断和鉴别诊断起重要、甚至决定性作用。HRCT的高空间分辨率可将支气管，血管或淋巴结构的位置识别精准至次级小叶的水平，即由结缔组织结构围绕的最小单位。肺间质通过其结缔组织框架分为三个解剖分区。
1.外围间质（包括胸膜下间质和小叶间隔）
2.中轴间质（包括支气管周围的支气管血管和小叶中心间质，以及向下至每个次级小叶中心的血管）
3.间隔间质（由肺泡壁形成）
肺周围结缔组织的最小单位是次级小叶（见图4）。显影为多边形，1-2.5cm大型结构。周围小叶结构引流静脉和淋巴管。伴有肺动脉和淋巴管的终末细支气管位于中心处。终末细支气管可提供3至25个腺。成人腺泡直径为0.6-1.0cm，包括呼吸性细支气管，肺泡管和肺泡囊。约个肺泡组成腺泡。健康肺切片中小叶细支气管，小叶内终末和呼吸性细支气管以及肺泡隔（肺泡壁厚度0.01mm）则无法识别到壁厚。健康肺中最多只能在肺周围发现小叶间隔。当小叶间隔病理性增厚时，出现典型的线性多边形图案（图4）。
图4次级肺小叶（左）和HRCT层显示癌性淋巴管炎示意图：支气管（Br）和肺动脉（A）位于小叶中央，具有静脉引流（V）和淋巴引流（Ly）的小叶间隔。此影像中，癌性淋巴管扩张，小叶间隔增厚且界限清楚，同时产生隔膜局限性结节增厚。结节分布通过观察淋巴管周及小叶中心分布进行区分。随机分布呈无显著分布优势，为不基于小叶结构下的随机排列。
随机分布
随机分布的微小结节常由血源性引起。因此，血源性转移（图5）或血源性感染（粟粒性肺结核[图6]真菌病，水痘性肺炎）的典型表现为随机分布，此外GPA也常出现随机分布。
图岁转移性恶性黑色素瘤患者：微小结节血行播散，随机分布分布。
图岁男性。粟粒性肺结核患者：微小结节，随机分布，提示血源性播散疾病
淋巴管周分布
判断间质结节的标准为紧邻结缔组织分布。沿着支气管血管周围和小叶周围分布（即位于支气管壁和肺动脉壁、小叶间隔或胸膜下区域内）提示淋巴管周分布。结节病（图7）和癌性淋巴管炎（图8）的特征表现为淋巴管周分布微小结节。淋巴增殖性疾病（如淋巴细胞间质性肺炎），尘肺，以及淀粉样变性均与淋巴管周分布有关。这种情况下，也时常伴发小叶中心性结节。由于缺少通过肺血管断面的干扰，叶间胸膜区内最容易识别是否为淋巴管周分布模式。
图岁女性。结节病。注意右侧前胸膜下的淋巴管周和右肺下叶的副裂结节（圆形标注）；左侧肺门周围淋巴结肿大。
图岁女性。乳腺癌肺转移性：小叶间隔结节性增厚（“串珠样间隔”，箭头所示）和随机分布的结节均是血行播种的表现（圆形所示，多排螺旋，重建层厚度2mm）
结节征中可见大小介于几毫米到1cm左右的光滑结节。典型表现为支气管血管周围加强和沿胸膜分布为主，常见不对称斑点状分布（图7）。更常见为聚集的结节汇合成更大的肿块（图9）。
图岁，肺结节病患者：钱币状形态的融合性微小结节
癌性淋巴管炎为支气管血管间质伴有结节性增厚的小叶间隔增厚（“串珠样间隔”，图8）这些结节性增厚与淋巴管，肺间质和毛细血管中肿瘤细胞的增殖直接相关。矽肺病常见位于淋巴管管周，甚至主要以胸膜下和小叶中心的结节相接为典型表现（图1）。与结节病或淋巴管癌相比，肺间质支气管血管结节和增厚的小叶间隔并不常见。与结节病相比，则结节更为匀称和对称，通常为3到5mm。
小叶中心分布
小叶中心结节可能是由气道或肺间质的病理造成的。通常由呼吸道及其末端开始，但在细支气管或外周肺动脉分叉处不可见。这些结节可在感染、炎症、肿瘤或血管中的支气管源性疾病中观察到。同样，由一级支气管病变导致小叶中心结节，例如闭塞性细支气管炎，呼吸性细支气管炎（以及“吸烟相关性肺疾病”或“呼吸性细支气管炎伴间质性肺病[RB-ILD]”）。肺活检发现，滤泡性细支气管炎（在胶原性疾病，类风湿性关节炎[20]以及艾滋病中的支气管相关淋巴组织的淋巴样增生）或支气管肿瘤（细支气管肺泡癌，气管支气管乳头状瘤）同样表现为小叶中心结节。由此可见，小叶中心分布的鉴别诊断存在多种可能。
如前所述，小叶中心结节可伴随特征性淋巴管周分布，出现于结节征，矽肺，淋巴管扩张等疾病。当胸膜下和膈旁肺实质部分存在宽度至少为几毫米的特征性闲置时，即为判定结节类别为小叶中心结节的决定性标准（图10）。小叶中心结节可以为固体或半固体，也可以呈磨砂玻璃状，其大小介于几毫米至1cm之间。这些结节可单独出现，也可小型成组（聚集）出现。
图10外源性过敏性肺泡炎，小叶中心分布小结节，磨玻璃样“气腔结节”。注意观察胸膜下组织闲置。20岁。住院治疗急性呼吸功能不全男性患者肺部图像。该患者具有吸烟暴露史，患病8周前曾购买鹦鹉。治疗和避免过敏原后已康复。
图岁开放性肺结核患者，病灶及其右肺尖下叶段空洞图像。肺中叶和右肺叶后外侧可观察到支气管树芽征，形状类似图中所插入的樱桃树芽。
图岁。支气管肺炎患者。右侧肺中叶亚段支气管（箭头所示）扩张，树芽征。下叶后基底可见融合浸润。
气腔结节
气腔结节（同“腺泡结节”）。这些结节特点为：小叶中心定位的，小的，模糊的，絮状的和乳状磨玻璃样密度浸润。这些阴影标志着终末气道、周围间质和肺泡间隙之间的边界区域的浸润，作为支气管源性炎症的表达。例如急性外源性过敏性肺泡炎，在微小结节和磨玻璃征之间的过渡处具有斑片状，部分汇合的乳状玻璃样密度（图10）。磨玻璃征是指肺密度增加，但未覆盖支气管壁、血管和隔膜。病理解剖学相关是指肺泡隔的不连续增厚，或由流体和无定形物质或细胞浸润造成的肺泡腔的局部填塞物。少数磨玻璃征是由肺泡间隔的水平纤维化引起的。这些精细结构HRCT的空间分辨率难以分辨，因此磨玻璃征的形态为局部体积效应意义上中间密度值的混合图像。HRCT无法区分间质（肺泡间隔）和肺泡内的病变。相比之下，血管和支气管壁等解剖结构被完全覆盖则为实变。
图岁患者，囊性纤维化。扩张支气管，支气管周围组织增厚及粘液潴留（圆形所示）。胸膜下可见树芽征。
图岁。小叶中心结节。LCH（多排螺旋，重建层厚度2mm）。
图岁,男性。GPA：界限清楚的大结节，分布于两肺上叶
图1岁白血病曲霉菌症患者。左肺下叶2cm结节，左肺下叶GGO。
评估小叶中心结节，检测支气管扩张和树芽征有助于排除主支气管病变。树芽征是指分支中心小叶结构呈树芽状，提示细支气管内或细支气管周病理学状态。可反映扩张的小叶中心细支气管内的粘液、血液或脓液滞留（如结核在支气管内部扩散）。树芽征可提示支气管肺炎（图12），支气管结核（或非结核分枝杆菌），感染性细支气管炎，囊性纤维化（图13），支气管扩张或泛细支气管炎。这种症状在哮喘、过敏性支气管肺曲霉病、滤泡性细支气管炎或细支气管肺泡癌（bronchoalveolarcarcinoma）相对少见。存在囊肿时可能怀疑朗格汉斯细胞组织细胞增生症（图14）。小叶中心毛玻璃状混浊形态（气腔结节）代表细支气管炎形成（呼吸性细支气管炎，闭塞性细支气管炎，出血/误吸）。
Webb等提出通过随机、外淋巴或小叶中心分布对结节进行分类的简单法则：首先，应检查是否具有永久性胸膜结节，尤其在裂隙（大的，小叶中心结节不属于此类，因为它们不由胸膜开始分布）。若无胸膜结节，可假设为小叶中心分布。需进一步观察有无树芽征，可证实是否为气道疾病，以排除其他鉴别诊断。如果检测到多个胸膜结节，必须在淋巴管周或随机分布之间加以鉴别。对鉴别诊断起决定性作用的是肺内其它结节的分布：若主要分布在胸膜下或隔膜，亦或支气管血管间质，则应为外淋巴分布。若存在无区域偏好的多发性结节，则为随机分布。因此，如同已经提到的，个别胸膜下结节是非特异性的。
大结节/肿块
根据定义，大结节/肿块包括大于1cm的结节。结节病（图9），矽肺（图1），滑石肺或朗格汉斯细胞组织细胞增生症中，多个小结节也可汇合成肿块（3cm）。这些疾病中共存的小结节的分布有助于鉴别诊断。出现大结节的疾病包括转移癌，弥漫性细支气管肺泡癌，淋巴瘤和其他淋巴组织增生性疾病，机化性肺炎，肉芽肿性多血管炎（图15）嗜酸性肉芽肿性血管炎（偶尔伴有部分融合的结节），淀粉样变性（通常是光滑的结节）和感染性疾病（如真菌、曲霉菌，如图16所示）。鉴别诊断中，应注意球形肺不张（图17）的情况，但通常可以根据其典型结节形态（肺血管弯曲，“彗星尾征”）进行诊断。
图岁右肺上叶球形肺不张患者（多层螺旋，重建切片厚度0.7mm）。
结论
对微小结节的形态和分布进行细化，有助于HRCT中对结节模式的鉴别诊断更加准确。运用简单的步骤可以鉴别结节在次级肺小叶中的分布特点。结合具体的临床情况，常能得到决定性初步诊断，从而避免不必要的活检，并提示未来进一步的检查方向。
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本文编辑：佚名
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