在通气相关性下呼吸道感染的流行病学、诊断标准、及早期合理抗菌治疗等方面，近年来已取得较大的研究进展。
来自美国马里兰州伯灵顿市Lahey医院和医学中心的Craven博士等发表综述，对这些进展加以总结分析，提示应将早期、合理的抗菌治疗作为通气相关性气管支气管炎（VAT）的标准治疗，文章发表在近期的CurrOpinPulmMed杂志上。
概论
机械通气患者下呼吸道感染包括VAT和/或通气相关性肺炎（VAP）。除VAP患者胸片上具有新的持续性浸润灶以外，VAT和VAP的临床表现及诊断标准基本一致（图1，表1）。
可导致VAT和VAP的病原菌很多，而且其毒力和抗生素耐药性也各不相同（表2）。
年版的美国胸科学会（ATS）美国感染性疾病学会（IDSA）指南，推荐对VAP患者进行早期、适当的静脉用抗菌治疗，以改善其预后。研究表明，不恰当的抗菌治疗会导致临床疑诊为VAP患者的ICU内死亡率、住院死亡率增加，并延长其机械通气时间及ICU医院住院天数。另有研究证实，VAT可以进展为VAP，且与患者较差的预后相关。及时有效的治疗或可减少其进展几率，并改善患者的预后。流行病学
VAT的发生率为2.7%-11.5%。铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是其最常分离到的病原菌。
值得注意的是，革兰阴性杆菌（G-杆菌）是75%的VAT发作的病原菌。数据还显示，约7%-30%的VAT患者会进展为VAP，且VAT患者的预后也很差。
多项研究表明，VAT患者归因病死率与VAP无明显差异，且粗死亡率更高。VAT患者使用呼吸机的天数及其ICU停留时间和住院时间也更长。发病机制及诊断标准
对于气管插管的患者而言，正常情况下，其气管支气管树最初是无菌的，在开始气管插管时或插管以后，病原菌的定植率通常会随着时间的增加而增加。
在一些个体，这种定植可能会进展为VAT和/或VAP。而VAT和/或VAP是否发生，取决于许多因素，如病原菌的毒力、宿主免疫防御系统的有效性等。
细菌和口腔分泌物在气管内导管（ETT）气囊周围的下行性渗漏，是下呼吸道细菌定植常见且主要的路径（图1）。
此外，定植在ETT腔内且有生物膜包裹的细菌，可因气管内仪器的使用、吸痰或支气管镜检查等行为，形成远端的肺内菌栓。
图1.气管插管患者鼻咽部细菌定植及其在声门下与气管内导管（ETT）气囊上方之间的分泌物聚集示意图。
气管插管大多是在紧急情况下进行的，而在这种背景下插管时对充满细菌的分泌物进行抽吸，也可能促使患者下气道细菌定植的增加。
所有上述的细菌入肺路径，都是一种单向的下行通道，其足以导致病原菌进入容积巨大的气管支气管树和肺实质内。
同时，气管插管患者气道分泌物的外排，只能通过间断性的吸痰来实现，而这种操作，对于减轻肺部细菌负荷的作用比较有限。
图2.VAT和VAP的发病机制。病原菌与宿主肺部防御功能的相互作用，导致了细菌的局部定植及VAT和VAP的发病。
宿主的免疫功能相当复杂且难以衡量，涉及细胞免疫（多形核白细胞和巨噬细胞）、细胞因子、抗体、补体等许多机制。
此外，气管插管的患者经常有气道纤毛上皮细胞的功能受损，这也会促使患者对细菌和气管分泌物的清除能力下降。
因此，随着时间的推移，气管插管患者经常会出现肺部细菌负荷的增加，并超出宿主的防御能力，进而导致VAT和/或VAP的发生（图2）。VAT和VAP具有相似的临床和微生物学诊断标准，唯一不同的是VAP需要在胸片或CT上有新发的持续性侵润影（图1、表1）。
VAT或VAP的微生物诊断标准为：半定量气管内导管抽吸（SQ-ETA）培养，显示细菌呈中度生长（≥+++）生长，或定量气管内导管抽吸（Q-ETA）病原菌数量≥CFU/ml。
VAP也可以通过支气管镜、或非支气管镜支气管肺泡灌洗（BAL），以及保护性毛刷技术（PSB）等来取样进行诊断。
由于便携式X光机所拍摄的胸片常缺少诊断的敏感性与特异性，因此难以将VAP与其他非感染性疾病进行鉴别。其中包括与充血性心力衰竭、支气管扩张、肺栓塞、或肿瘤等的鉴别。CT扫描的敏感性与特异性较高，但缺点在于价格昂贵、具有放射风险、有时不易完成。此外，被有些VAP研究用作为入选患者指标的临床肺部感染评分（CPIS）≥6分，也具有一定的诊断价值。表1.VAT和VAP的诊断标准
VAP也可以通过CPIS（临床肺部感染评分）≥6分来诊断。≥+++=中度和重度的细菌生长；B-BAL=支气管镜支气管肺泡灌洗；B-PSB=支气管镜保护性毛刷；N-BAL=非支气管镜支气管肺泡灌洗；Q-ETA=定量气管内抽吸；SQ-ETA=半定量气管内抽吸。
a：脓痰的定义是：每低倍视野下的中性粒细胞数在25个以上、且鳞状上皮细胞数在10个以下。VAT行早期抗生素治疗的指征1.发展为VAT和VA的影响因素（1）气管插管导致的气管纤毛上皮细胞功能受损和咳嗽受抑制，有利于病原菌定植，并进展为VAT和VAP。（2）60岁以上患者免疫衰老风险增加。（3）潜在的急性或慢性疾病、近期手术史，可减少宿主对于细菌侵入肺部时的反应。（4）免疫抑制、糖皮质激素、化疗等，多会减少宿主对于病原菌定植和感染的反应。（5）术后并发症、器官衰竭、或存在外科伤口感染。2.细菌下行进入患者呼吸道的诱发因素（1）基于细菌进入气管支气管树的主要途径，VAT和VAP可以被认定为是“单向的、下行性感染”。（2）ETT套管周围细菌的微量误吸，因吸痰、纤维支气管镜检查等仪器操作导致，ETT内表面富含病原菌的生物膜碎片进入肺内形成菌栓等，是下气道细菌定殖的主要途径。（3）肺部的细菌负荷随着插管持续时间的增加而增加。（4）气道清除能力受损，可促使细菌下行到无数细小的花边状肺泡腔隙内，并可能导致肺实质的损伤。（5）富含细菌的气道分泌物会因重力作用而不断下行，这对于那些维持在仰卧位的患者而言，更是如此。此外，呼吸机管道中的浓缩物回流，也可能将细菌冲刷到患者的细支气管和肺泡内。（6）机械通气患者气道内细菌的排除，仅能通过经ETT吸痰来实现。由于这类吸痰操作无法在直视下进行，，所以，其有可能将病原菌或富含细菌的生物膜碎屑带入下呼吸道。（7）年龄、合并症、并用药物，营养状况等都是具有代表性的风险因素，可能会进一步增加患者总的肺部细菌负荷，并导致肺组织损伤。3.致病菌感染可影响VAT和VAP患者的预后（1）VAT和VAP的病原菌具有多种不同的毒力因子。（2）有些细菌，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，产生的细菌毒素可以损害宿主的细胞免疫功能及其肺组织。其他一些具有脂多糖荚膜的细菌，则可以损害患者肺部的细胞吞噬和杀菌功能。（3）多药耐药（MDR）病原菌，如MRSA、产超广谱β内酰胺酶（ESBL+）的GNB、产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌（CPE），嗜麦芽窄食单胞菌或不动杆菌属细菌等，都是值得中科白癜风恢复美丽黄皮肤中科白癜风公益惠民活动
本文编辑：佚名
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