基层医邦导读
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病，其特点是气流受限不完全可逆、呈进行性发展，其发病与肺对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。基层医邦结合《全科医师实用手册》，从慢性阻塞性肺疾病的概念、诊断要点、处理要点、健康指导等方面进行了讲解。
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病，其特点是气流受限不完全可逆、呈进行性发展，其发病与肺对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎和阻塞性肺气肿（肺气肿）密切相关。慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年或以上者。肺气肿是指肺终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD。临床上，慢性支气管炎和肺气肿是导致COPD最常见的疾病。
1．慢性支气管炎的诊断要点
(1)慢性支气管炎的诊断：咳嗽、咳痰、或伴有喘息，每年发病持续3个月以上，并连续2年或以上，排除其他心、肺疾患之后即可做出慢性支气管炎的诊断。如果每年发作持续的时间虽不足3个月，但有客观检查依据支持，亦可诊断。
(2)慢性支气管炎的鉴别诊断
1)支气管哮喘：支气管哮喘常于幼年和青年发病，喘息呈发作性，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可以毫无症状。然而，慢性喘息型支气管炎与已有一定程度不可逆性气道阻塞的支气管哮喘的鉴别有时十分困难，因而有人认为两者之间不需鉴别。此时两者在治疗上也有许多相似之处。咳嗽变异性哮喘与慢性支气管炎的鉴别点在于前者多为发作性干咳，无痰，夜间症状较重，X线胸片无异常，支气管激发试验阳性。
2)支气管扩张：与慢性支气管炎相似，慢性咳嗽，但咳痰量较多，痰液多为脓性痰，常有不同程度的咯血，肺部听诊以湿性啰音为主，位置较固定，胸部CT(尤其是高分辩CT)多可明确诊断。
3)肺结核：肺结核患者多有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状，X线胸片和痰结核菌检查可明确诊断。
4)肺癌：肺癌患者多有长期的吸烟史，咳嗽多为刺激性，可有痰中带血。对于此类患者以往没有明确诊断慢性支气管炎者，应当警惕肺癌的可能。已明确慢性支气管炎的患者出现咳嗽性质改变，或x线胸片出现块状阴影或结节状阴影，或肺炎经抗菌药物治疗未能完全消散者尤其要提高警惕。胸部CT、支气管镜、痰脱落细胞等检查有助于明确诊断。
2．肺气肿的诊断要点
(1)症状和体征肺气肿早期无明显症状。典型的肺气肿症状是劳力性气促，在原有咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难。肺气肿早期的体征不明显，随着病情的发展，视诊可见肋间隙增宽，胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸），呼吸运动减弱；触诊双侧语颤降低；叩诊呈过清音，肺下界移动度减少，心浊音界缩小，肝浊音界下移；听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长，语音传导减弱，心音遥远。出现典型的肺气肿体征往往提示临床上有COPD的可能。
(2)辅助检查：X线胸片可见胸廓扩张，肋间隙增宽，后肋呈水平状。膈面变平，纵隔变窄，两肺野的透亮度增加。心电图可见肢体导联普遍低电压。出现COPD时可以有相应的肺功能和血气分析改变。
肺气肿主要需要与各种原因引起的心功能不全鉴别。一般经过细致地询问病史，仔细地体格检查和必要的辅助检查，多可以做出鉴别。
3．CODP的诊断要点
（1）COPD的诊断一般COPD患者均有慢性支气管炎和肺气肿的病史和体征，明确诊断需要有肺功能的检查结果。肺功能检查判断气流受限的客观指标是以FEV1占预计值的百分比和FEV1/FVC（第一秒用力呼气容积／用力肺活量）降低来确定的。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值百分比是中、重度气流受限的良好指标。COPD的肺功能诊断标准为吸入支气管舒张剂后FEVl80%预计值且FEV1/FVC70%。支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性。它不属于COPD。此外，一些己知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。
（2）COPD的分级按照年的慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOAL)，COPD分为以下四级：
?第一级：轻度COPD–轻度气流受限，表现为FEV1/FVC70%；FEV1≥80%预计值。
?第二级：中度COPD–气流受限加重，表现为FEV1/FVC70%；50%≤FEV%预计值。
?第三级：重度COPD–气流受限进-步加重，表现为FEV1/FVC70%；30%≤FEV%两计值。
?第四级：极重度COPD–重度气流受限，表现为FEV1/FVC70%；FEV%预计值或FEV%预计值，加慢性呼吸衰竭。只要发生合并症，即使FEV%预计值，也归入极重度COPD。
由于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和COPD有类似的病因和病理生理过程，尤其是在多数患者身上表现为疾病的不同发展阶段，因此处理上有许多相似之处：
1.治疗目的减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动能力，提高生活质量；降低病死率。
2.急性加重期的治疗
(1)控制性氧疗：给氧途径包括鼻导管、面罩吸氧，争取达到满意的氧合水平（PammHg或Sa%），氧疗过程中注意给氧浓度，避免出现C02潴留和呼吸性酸中毒。
(2)抗感染治疗：COPD急性加重最常见的病因是细菌感染，如患者出现呼吸困难加重，咳嗽痰量增多尤其是脓性痰，应当根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感性积极选择抗菌药物。
(3)支气管扩张剂：有严重喘息症状者可以给予较大剂量的短效β2受体激动剂和抗胆碱能药物吸入治疗（参见本章哮喘节）。对于严重的COPD急性加重患者，可以考虑使用茶碱类药物。
(4)糖皮质激素：COPD急性加重期住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上加服或静脉使用糖皮质激素。使用糖皮质激素的剂量要权衡疗效及安全性，可以使用泼尼松（强的松）30-40mg/d，连续使用10～14天。延长给药时间不能增加疗效，反而使不良反应增加。
(5)呼吸支持治疗：COPD急性加重期患者使用无创正压通气(NIPPV)可以提高Pa02，降低PaC02，减轻呼吸困难，降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院时间，降低病死率。使用NIPPV时应当注意掌握适应证和合理的操作方法。在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍呈进行性恶化，出现危及生命的酸碱平衡紊乱和（或）神志改变时应采用有创性机械通气治疗。有创性机械通气治疗COPD急性加重的具体应用参见相关资料。
3.稳定期的治疗
(1)教育与管理：通过疾病知识的介绍和教育，使患者了解COPD，尽量督促患者戒烟，并且学会一般和某些特殊的治疗方法（如定量式气雾剂的使用等），学会自我控制病情的技巧（如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等），医院就诊的时机，社区医生定期随访和督促上述工作。
(2)控制职业和环境因素：避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
(3)药物治疗：药物治疗可以用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度。稳定期COPD的治疗一般不使用抗菌药物，也不主张全身使用糖皮质激素，目前有研究认为长期使用较大剂量的吸入型糖皮质激素和长效β2受体激动剂可能有助于减少COPD的急性加重，减缓肺功能减损的速度。稳定期COPD患者在必要时可以使用长效或短效的支气管扩张剂以缓解症状，以提高运动耐力和生活质量。此外，稳定期COPD患者使用免疫调节剂和肺炎疫苗、流感疫苗等可能也有助于预防COPD的急性加重。
(4)手术治疗：肺减容术(LVRS)是一种手术治疗COPD合并重症肺气肿的方法，即通过手术切除部分肺组织，以缓解COPD患者的临床症状，改善肺功能。其适应证为COPD患者有明显的呼吸困难和运动受限、影像学提示有肺过度充气、通气／血流扫描出现肺气肿，肺组织分布不均，有明显的肺气肿区、肺功能检查提示FEV%预计值、RV（残气容积）%预计值，肺总最%预计值、心功能正常以及年龄75岁。LVRS的手术长期预后有待于进一步评估。此外，对于合适的COPD晚期患者，肺移植可能改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，短时间内难以推广应用。
(5)康复治疗：COPD的康复治疗是一项重要的措施。它包括呼吸生理治疗、肌训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌训练方面，有全身性运动和呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应当要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。
1.减少危险因素目前认为戒烟是最有效的，也是成本效益最佳的防治COPD的办法。说服吸烟者戒烟，是每位医务人员都应做的起码工作。每一次门诊或随访时劝诫的力度越大，戒烟的可能性越大。当劝诫不足以帮助患者戒烟时可使用药物戒烟。除此以外，还应注意患者工作场所粉尘、烟雾等工业污染，以及居住环境生物燃料、烹饪和取暖燃料等挥发物质的暴露对患者的影响。建议患者随时注意空气质量报告，根据自己病情的严重程度决定是否在污染期间避免过度的户外锻炼或呆在室内。
2.加强与患者的沟通与教育对COPD患者进行教育，帮助患者掌握疾病的知识和应对病情变化的能力与技巧。根据病情严重程度、患者个人对疾病的理解能力，对患者实施分级教育和管理。促进患者机体的恢复，减缓患者肺功能减损速度。
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本文编辑：佚名
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